中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组
中华神经科杂志, 2022,55(6) : 565-580. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220225-00137
通信作者
刘新峰
东部战区总医院神经内科，南京210002
Email：xfliu2@vip.163.com
彭斌
中国医学科学院北京协和医院神经科，北京 100730
Email：pengbin3@hotmail.com
王拥军
首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京100070
Email：yongjunwang1962@gmail.com
摘要
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家在《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2018》的基础上，结合近3年来相关的循证医学证据和我国的临床实际，制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》。这一指南对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新，旨在为临床实践给予规范性指导。
引用本文:
中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(6) : 565-580. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220225-00137.
参考文献导出:
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脑血管病是我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的终生卒中患病风险居世界首位［1,2］。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%［3］，其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家庭、社会带来严重的医疗负担。2015年相继发表的几项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益［4,5,6,7］。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组于2018年更新发布了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2018》［8］。该指南不仅对急性缺血性卒中早期血管内治疗作出了详细、准确的推荐，也对急性缺血性卒中早期血管内治疗进行了系统性规范，有力推动了我国缺血性卒中急性期血管内介入治疗的发展。
自2018版指南发布以来，又有一系列的临床研究出现，在治疗理念、适用范围及技术层面提供了更多的循证医学证据。基于此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织国内本领域专家，采用循证医学的方法，制订《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，旨在对急性缺血性卒中早期血管内治疗的适应证和禁忌证、治疗策略、围手术期管理，以及体系建设与人员培训等诸多方面进行系统规范，为临床医生在急性缺血性卒中早期血管内治疗提供依据。
本指南在循证医学原则的指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制订。对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索时间截至2021年12月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。推荐强度和证据级别参考《中国急性缺血性脑血管病诊治指南2014》［9］。推荐强度分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。证据等级分4级，A级最高，D级最低。
1.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证
目前发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。基于这些临床研究的纳入及排除标准［4, 5, 6, 7，10, 11, 12, 13, 14］，制订适应证及禁忌证如下。
1.1适应证
1.1.1.急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。
1.1.2.CT排除颅内出血。
1.1.3.前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
1.1.4.患者或法定代理人签署知情同意书。
1.2禁忌证
1.2.1. 严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
1.2.2. 严重心、肝、肾等脏器功能不全。
1.2.3. 结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。
如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。
对于高龄卒中患者，由于几项临床研究均纳入了年龄大于85岁以上的患者，提示高龄患者行血管内治疗是可行的［4，11］。对于儿童及孕妇等特殊群体的血管内介入诊疗证据，目前也有相应的研究报道，有最小年龄为7岁的儿童采取血管内治疗［15］。妊娠不应是血管内治疗的绝对禁忌证，但对于怀疑大血管闭塞的孕妇卒中患者，在行介入诊疗的过程中，应当给予必要的腹部射线防护［14，16］。而对于儿童人群的大血管闭塞卒中，研究结果显示早期血管内治疗可显著改善患儿的神经功能，其安全性与成人患者相比无明显差异［15］。
2.流程管理
急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（drip and ship）模式和直接转运（mothership）模式［17, 18］。逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。如果怀疑或经影像学证实为大血管闭塞，启动静脉溶栓后即刻转运至具备血管内治疗能力的卒中中心。逐级转运模式早期应用静脉溶栓能够溶解或缩小血栓，提高血管首次再通率。有研究结果显示，静脉溶栓后的转诊模式，可以使大血管闭塞患者获益，和直接转运模式相比，血管开通率一致，但术后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分更低［19］。
直接转运模式是指直接将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心。直接转运模式避免了逐级转运模式中院间转运产生的时间延误，虽然延迟了静脉溶栓，但血管内治疗的启动时间提前。来自真实世界和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究发现，与院间转运模式相比，直接转运模式缩短了发病到血运重建的时间，提高了良好预后的比例［19, 20］。
在院内延误控制方面，荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验（MR CLEAN）、梗死核心较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描到血管再通时间试验（ESCAPE）、Solitaire支架取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）、急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓后联合动脉治疗试验（EXTEND-IA）和8 h内前循环卒中Solitaire取栓与标准药物治疗比较试验（REVASCAT）结果提示，血管内治疗组中位发病至穿刺时间分别为260、185、224、210和269min。一项纳入上述5项研究的荟萃分析——多项血管内治疗卒中试验高效再灌注评价研究（HERMES）结果显示，发病3、6和8 h内完成动脉穿刺，相比标准药物治疗，血管内治疗的相对获益比分别为2.79、1.98和1.57。在完成再通治疗的390例患者中，每小时的治疗延误会降低6.7%的总获益和5.2%的功能独立患者比例［21］。因此，在临床实际操作中应完善流程优化，对符合血管内治疗适应证的患者尽早实施介入治疗。
急性大血管闭塞并符合溶栓条件的缺血性卒中患者能否跨过静脉溶栓直接进行机械取栓尚存争议。血管内取栓术联合和不联合重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的比较研究（DIRECT-MT）是一项比较机械取栓联合或不联合静脉溶栓治疗急性缺血性卒中疗效评估的前瞻性多中心随机对照试验。分析结果显示，在具备快速启动血管内治疗的卒中中心，直接取栓组在主要结局方面不劣于桥接治疗组（校正OR=1.07，95%CI 0.81~1.40；P=0.04），但直接取栓组的取栓术前成功再通比例（2.4%比7.0%）和总体成功再通比例（79.4%比84.5%）低于桥接治疗组。直接取栓组和桥接治疗组的90d病死率分别为17.7%和18.8%（P=0.71）［22］。结果提示对于急性前循环大血管闭塞，在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，直接取栓是可行的。
比较急性前循环大血管闭塞单纯血管内治疗联合与不联合rt-PA静脉溶栓治疗效果试验，在入组234例患者后因表现出显著的有效性而提前终止。234例患者中有116例为单纯血管内治疗组，118例为桥接治疗组，分析结果显示，在90d的良好独立神经功能预后方面，单纯血管内治疗组与桥接治疗组的比较达到了非劣效性统计阈值（54.3%比46.6%，P=0.003）［23］。
血管内治疗联合rt-PA静脉溶栓与不使用静脉溶栓治疗颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞所致急性卒中的比较试验（SKIP）是一项由日本23家医院发起的多中心、随机、开放标签、非劣势临床试验，比较发病4.5h以内颈内动脉及大脑中动脉M1段急性闭塞采取直接取栓与桥接治疗的有效性和安全性，其中rt-PA静脉溶栓的剂量为0.6 mg/kg。研究自2017年1月1日至2019年7月31日纳入204例患者，其中直接取栓101例，桥接取栓103例。主要终点事件为良好功能预后［定义为90d 改良Rankin量表（mRS）评分0~2分］，直接取栓和桥接治疗组预后良好率分别为59.4%与57.3%（率差为2.1%，率差的单侧97.5%CI下限为11.4%；OR=1.09，OR值的单侧97.5%CI下限为0.63；P=0.18）；次要终点事件为90 d病死率，结果提示直接取栓组与桥接组的90 d病死率未见明显差异（7.9%比8.7%；OR=0.90，95%CI 0.33~2.43，P>0.99）。安全事件定义为36h内发生的脑出血和症状性脑出血，结果提示直接取栓组的脑出血发生率低于桥接治疗组（33.7%比50.5%；OR=0.50，95%CI 0.28~0.88，P=0.02）。症状性出血的发生率在两组间未见明显差异（5.9%比7.7%；OR=0.75，95%CI 0.25~2.24，P=0.78）。SKIP研究结果提示，直接取栓术与静脉溶栓联合机械取栓术相比，在良好功能预后上未能显示出非劣效性［24］。
MR CLEAN-NOIV研究探讨了对于大血管闭塞引起的前循环急性缺血性卒中，直接取栓是否优于静脉溶栓联合血管内治疗，同时进行了非劣性和安全性比较。该研究纳入540例患者，按照1∶1的比率分为静脉溶栓联合血管内治疗组和直接取栓组。研究结果显示，两组患者发病90 d的神经功能预后（mRS评分）差异无统计学意义（OR=0.88，95%CI 0.65~1.19）。直接取栓组与静脉溶栓联合血管内治疗组发病90 d mRS评分0~1分的比例分别为16.1%和15.4%（OR=1.01，95%CI 0.63~1.63），发病90 d mRS评分0~2分的比例分别为49.1%和51.1%（OR=0.95，95%CI 0.65~1.40）［25］。此外，2021年第7届欧洲卒中组织大会（ESOC 2021）上报道的SWIFT DIRECT研究（尚未正式发表），其研究结果同样未能证明直接取栓非劣效于桥接取栓。两组患者都有较高比例达到了溶栓治疗的良好预后，再通率均较高；且症状性颅内出血的发生概率均都较低。
静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗是目前处理时间窗内急性大血管闭塞卒中患者的首选方式，虽然该治疗方式神经功能快速改善的患者比例更高，但出血率也有所增高［26］。基于上述RCT研究结果，考虑急性大血管闭塞卒中患者静脉溶栓效果有限，在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，直接取栓治疗可能是可行的。未来仍需要开展进一步的研究，探讨精准的个体化方案，筛选更适合直接取栓的患者。
我国各地区医疗水平和医疗资源差异较大，需根据患者发病时间、各级医院的位置、距离及初级救治机构的工作效率进行个体化选择。在进行转诊时，应快速对本区域各急救及卒中中心进行梳理，从而为患者制订个体化的最佳运送策略。
推荐意见：
1.对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒中中心救治（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中心，患者是否获益仍不确定（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3.在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4.对于发病4.5h内的急性前循环大血管闭塞卒中，符合条件的推荐静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗模式（Ⅰ级推荐，A级证据）。在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的，但临床获益有待于进一步证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5.对于发病4.5~24h内的大血管闭塞卒中，经过充分评估后，直接进行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3.术前评估
3.1临床症状及评估量表
急性卒中患者的症状往往以突发神经功能障碍为主，但后循环卒中的临床表现可以为头晕等非特异性症状，需加以注意。卒中评分或量表可对患者的神经功能进行快速的评估，预测急性缺血性卒中大血管闭塞的评分量表包括简易评分量表及复杂评分量表。简易评分量表适用于医务辅助人员，包括：辛辛那提卒中诊断评估工具（C-STAT）［27］、洛杉矶运动量表评分（LAMS）［28］、院前急性卒中严重程度评分（PASS）［29］和凝视-面部-肢体-语言-时间评分（G-FAST）［30］等。复杂评分量表适用于卒中医师及护士，包括快速动脉闭塞评估量表（RACE）［31］、NIHSS和洛桑急性卒中登记分析（ASTRAL）［32］等。由于大部分量表基本是为前循环卒中设计的，因此对于后循环卒中的预测评估作用有限。NIHSS评分是预测大血管闭塞最为有效的评分工具之一。荟萃分析结果显示，患者NIHSS评分≥10分时，可达到最佳敏感度（73%）和特异度（74%）的平衡［33］。
3.2术前影像学评估
符合急性缺血性卒中症状的患者，应在到达医院后立即予以颅脑影像学评估，缩短从入院到完成影像学评估的时间。合理的影像学检查有利于排除颅内出血及占位等病变。此外，影像学检查可以帮助判断大血管闭塞的部位、评估侧支循环、识别梗死核心区域及缺血半暗带、筛选出能够通过血管内治疗获益的患者［34］。
头颅非增强CT平扫（non-contrast CT，NCCT）、头颅MRI均可以在血管内治疗前有效排除颅内出血及占位性病变。大脑中动脉高密度征对于大血管闭塞有预测价值。MRI检查发现的DWI高信号有助于识别急性缺血性卒中，并计算梗死体积。
梗死核心的大小与患者的临床预后密切相关，梗死核心越小，患者预后良好的可能性越大。评估梗死核心大小的影像学指标主要为Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），其次是梗死核心体积。NCCT评估的ASPECTS评分存在一定的时间依赖性，其超早期缺血性病灶检出率较低。而基于计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）、计算机体层灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）及多模式磁共振成像的ASPECTS评分对缺血脑组织的敏感度较高。也有研究通过CTP，以脑血流量小于正常脑血流量的30%为临界值，确定核心梗死区域［35］。对于核心梗死区域较大的患者，能否通过血管内治疗获益尚存争议。既往多项临床研究的入组标准中，均通过影像学排除大面积梗死患者。比如，SWIFT PRIME试验中部分患者使用MRI排除了梗死核心区≥50 ml的患者［7］，EXTEND-IA试验应用CTP评估，排除梗死核心区>70 ml的患者［5］。对于发病超过6h实施取栓的患者，DAWN试验对于不同年龄段患者的核心梗死体积要求不同，但最大不超过51ml［12］。缺血性卒中影像学评估后的血管内治疗-3（DEFUSE-3）试验要求患者的核心缺血区域<70ml，低灌注区和坏死区体积比值>1.8，且不匹配区域大于15ml［13］。对于梗死核心区域大但合并较多可挽救脑组织的患者，经过适当筛选，进行血管内治疗能显著减少最终的梗死体积，有改善患者预后的倾向［36］。也有研究发现，DWI-ASPECTS评分较低（≤5分）的患者经过取栓治疗后，较单纯标准药物治疗预后更佳，但尚缺乏随机对照试验证实［37, 38, 39］。
缺血半暗带为脑血流灌注不足但脑细胞电活动仍可维持正常的脑组织，是临床治疗及研究的焦点。在临床研究中，通过评估低灌注区域与梗死核心区域的不匹配度，筛选出能够通过血管内治疗获益的患者。“一站式”CTA+CTP检查方案可缩短多模式CT的检查时间。但对于发病在6h以内、ASPECTS评分≥6分的患者，仅完成CT/CTA或MRI/MRA后，符合适应证的即可进行血管内治疗，而不需要灌注成像等影像学检查。对于ASPECTS评分>6分或发病超过6h者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积，权衡利弊后，再行血管内治疗［12, 13］。
对于超时间窗患者，影像学评估尤为重要。REVASCAT研究首次将发病至穿刺时间窗延长至8h，但缺乏相应的影像学评估［6］。DAWN研究纳入206例发病6~24h且存在临床功能缺损-梗死体积不匹配的急性前循环颅内大血管闭塞卒中患者，以1∶1的比率随机分为标准药物治疗组及标准药物+血管内治疗组。结果表明，血管内治疗组的90d功能独立比例（49%比13%）明显优于标准药物治疗组，两组之间90d症状性颅内出血率及死亡风险均无明显差异［12］。DEFUSE-3研究纳入182例发病时间为6~16h且存在灌注-梗死核心不匹配的急性前循环主干血管闭塞卒中患者，以1∶1的比率随机行标准药物治疗或标准药物+血管内治疗。结果显示，血管内治疗组90d功能独立比例（45%比17%）明显优于标准药物治疗组［13］。这两项研究结果均表明，以功能影像学作为患者的筛选标准从而延长动脉取栓手术的时间窗是可行的。其中，DAWN研究的临床影像不匹配标准为：
（1）年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<21ml；
（2）年龄18~79岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<31ml；
（3）年龄18~79岁，NIHSS评分≥20分，梗死体积31~51ml。DEFUSE-3研究中灌注-梗死核心不匹配标准为：核心缺血区<70ml，低灌注区与坏死区体积比值>1.8且不匹配区域>15ml。
良好的侧支循环与取栓预后密切相关［40, 41］。对于评估侧支循环的分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍需进一步验证。拟行血管内治疗的患者，在完成脑血管造影时，可应用美国介入和治疗神经放射学学会/美国介入放射学学会（American Society of Interventional and the Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支分级系统，预测血管内治疗的风险和获益。在血管内治疗前行侧支循环评估，是否会延误治疗，指导临床决策，仍需前瞻性临床研究证实。
3.3其他辅助检查
急性缺血性卒中患者入院后应立即行血常规、血生化及凝血功能等实验室检查。其中血糖检测结果应当在进行血管内治疗前获得，以排除低血糖反应。由于普通人群出现血小板计数或凝血功能异常的风险较低，凝血功能、血小板计数等仅在怀疑存在凝血功能障碍时才需等待检测结果。不能因为等待血液学检查结果而延误治疗时间。患者到达医院后需进行常规心电图检查，但应当避免额外延误治疗时间。
人工智能作为卒中领域的新方法，目前在自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面均有广泛的应用。人工智能不仅具有远超放射科医生的图像处理和解读速度，而且对于影像学图像解读的准确度不劣于神经影像学专家，在急性缺血性卒中快速筛选和早期临床辅助决策中具有巨大的潜在价值［42］。
推荐意见：
(1)推荐使用卒中评定量表进行评估，如NIHSS（Ⅰ级推荐，B级证据）。
(2)所有疑似卒中患者均应在首次到达医院后行颅脑影像学检查，如头颅CT或MRI（Ⅰ级推荐，A级证据）。
(3)进行血液常规、血液生化及凝血功能检查以及其他辅助检查，应尽量缩短检查所需时间。如患者既往病史及近期辅助检查结果提示无禁忌证，充分沟通后可不等待检查结果以免延误治疗时机（Ⅰ级推荐，C级证据）。
(4)对发病6~16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
(5)对发病16~24h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
(6)人工智能可以在卒中自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面予以应用（Ⅱ级推荐，C级证据）。
4.血管内治疗策略
4.1取栓技术
4.1.1支架取栓技术
自2004年开始，多项临床研究开始关注超早期机械取栓对急性缺血性卒中的治疗作用。利用早期的Merci（Concentric Medical公司，美国）、Penumbra（Penumbra公司，美国）等取栓设备进行了多项注册研究，均证实了其处理超急性期缺血性卒中的可行性［43, 44, 45］。但2013年发表的卒中介入治疗试验-Ⅲ（Interventional Management of Stroke-Ⅲ，IMS-Ⅲ）、使用血栓切除术实施血管机械再通治疗缺血性卒中研究（MR and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）、动脉与静脉溶栓治疗急性缺血性卒中比较（Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESIS）扩展期试验研究结果均提示这些取栓设备并不能使患者从治疗中获益［34，46, 47］。而以Solitaire（Medtronic，美国）及Trevo装置（Stryker，美国）为代表的可回收支架取栓技术，最早在Solitaire对比Merci装置治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT）和Trevo对比Merci装置治疗大血管闭塞急性缺血性卒中试验（TREVO-2）中被证实其临床疗效优于传统取栓装置［48, 49］。
MR CLEAN研究纳入急性前循环颅内大血管闭塞卒中患者500例，随机分为标准药物治疗组和标准药物+血管内介入联合治疗组。研究结果显示：联合治疗组90d mRS评分更低，90d功能独立的比例更高（mRS评分0~2分，32.6%比19.1%，校正OR=2.16，95%CI 1.39~3.38），两组间病死率和症状性颅内出血率均无明显差异[4]。
SWIFT PRIME研究纳入急性前循环颅内近端血管闭塞卒中且无大的缺血核心病变患者196例，按1∶1比率随机分为静脉溶栓组和静脉溶栓+支架取栓联合治疗组。结果提示联合治疗组90d功能独立的比例高于静脉溶栓组（60%比35%，P<0.001），两组之间90d病死率和症状性颅内出血率均无明显差异［7］。
EXTEND-IA研究纳入急性前循环大血管闭塞卒中、CTP显示存在可挽救脑组织且缺血核心体积<70 ml的患者70例，按1∶1的比率随机分为静脉溶栓组和静脉溶栓+支架取栓联合治疗组。结果提示与静脉溶栓组相比，联合治疗组的90d功能独立患者比例更高（71%比40%，P=0.01），两组病死率和症状性颅内出血率均无明显差异［5］。
ESCAPE研究纳入发病时间在12h内、排除大梗死核心或侧支循环不良的急性前循环颅内大血管闭塞患者316例，按1∶1比率随机分为标准药物治疗组及标准药物治疗+血管内介入联合治疗组，研究结果提示联合治疗组的90d功能独立患者比例更高（53.0%比29.3%，P<0.001），两组之间症状性颅内出血率无明显差异［50］。
REVASCAT研究纳入206例发病时间在8h内接受治疗的前循环大血管闭塞患者，1∶1随机分为标准药物治疗组及标准药物治疗+血管内介入联合治疗组，结果提示联合治疗组的90d功能独立患者比例更高（43.7%比28.2%，校正OR=2.1，95%CI 1.1~4.0），两组之间症状性颅内出血率与病死率均无明显差异［6］。
急性缺血性卒中动脉取栓试验及费效评估（THRACE）研究入组18~80岁急性颅内大血管闭塞卒中患者414例，随机分为标准药物治疗组及标准药物+血管内介入联合治疗组。结果表明，联合治疗组90d功能独立的患者比例高于标准药物治疗组（53%比42%，P=0.028）[51]。
上述6项研究结果均表明，采用支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞所致的卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率、改善预后且安全终点事件无明显增加。随着机械取栓手术操作的普及和医学工程学、材料学技术的进步，新型取栓支架ERIC、EmbotrapⅡ、Versi和Penumbra 3D以及一系列国产新型支架如Reco（尼科）、Captor（名捕）和Tonbridge（通桥）也逐步进入临床应用［52, 53, 54, 55］。其临床再通成功率均不劣于Solitaire等经典取栓支架系统，但是远期临床预后还有待后续的临床验证。
4.1.2血栓抽吸技术
近年来，随着抽吸导管在通过性、抗打折性和抽吸效率上的进步，ADAPT（a direct aspiration first pass technique）技术也在不断成熟。这项技术倾向于单用导管抽吸完成血管再通。理论上能够降低支架样取栓器对血管造成的直接切割和牵拉，降低血管内治疗并发症。对负荷较大、质地较硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具优势。
接触抽吸与支架取栓成功再通比较试验（Contact Aspiration versus Stent Retriever for Successful Revascularization，ASTER）是一项多中心随机对照研究，共纳入急性前循环大血管闭塞卒中患者381例，按1∶1比率随机分为血栓抽吸组及支架取栓组。结果显示两组患者的改良脑梗死溶栓评分（modified Thrombolysis In Cerebral Infarction scale，mTICI）2b/3级为85.4%比83.1%（P=0.53）、动脉穿刺到再通时间（38min比45min，P=0.10）及90d功能独立比例（45.3%比50.0%，P=0.38）等均无明显差异［56］。由于该研究采取优效性设计，因此未能证实血栓抽吸优于支架取栓。另一项随机对照研究——直接抽吸与支架取栓作为大血管闭塞首选治疗方法的比较试验，共纳入急性前循环大血管闭塞卒中患者270例，以1∶1的比率随机分为血栓抽吸组及支架取栓组。结果显示血栓抽吸组90d功能独立的比例不劣于支架取栓组（52%比50%，P=0.0014），血栓抽吸组动脉穿刺到成功再通时间缩短了11min（22min比33min，P=0.0194），两组间血管成功再通率及颅内出血率均无明显差异。血栓抽吸组中约21%的患者使用了支架取栓进行补救治疗［57］。
就后循环急性缺血性卒中来说，一项荟萃分析纳入了5项研究共476例急性基底动脉闭塞患者，比较了血栓抽吸与支架取栓的治疗预后。结果表明，血栓抽吸组成功再通率更高（mTICI 2b/3级，89.6%比83.0%，OR=2.0，95%CI 1.1~3.5），手术时间更短（51.9 min比69.4 min，95%CI -51.0~-4.3）［58］。两组之间补救治疗率、90d功能独立的患者比例和病死率均无明显差异，提示血栓抽吸在后循环大血管闭塞可能略具优势。
近年来，多种血栓抽吸联合支架取栓的取栓技术也逐渐出现，显示出良好的血管再通效率，不仅可用于单纯机械取栓或血栓抽吸失败后的补救治疗，更越来越多地被临床作为首次再通方案使用。半影分离器3D研究（Penumbra Separator 3D）是一项多中心随机对照研究，共纳入急性颅内大血管闭塞卒中患者198例，1∶1随机分为3D支架取栓联合血栓抽吸组及单独血栓抽吸组，采用Penumbra血栓抽吸系统。研究结果显示，3D支架取栓联合血栓抽吸组的mTICI 2~3级的患者比例不劣于单独血栓抽吸组（87.2%比82.3%，差值4.9%，90%CI -3.6%~13.5%）［54］。一项多中心横断面研究纳入450例前循环闭塞卒中患者，包括血栓抽吸组、支架取栓组和血栓抽吸联合支架取栓组，结果表明，联合组成功再通率高于血栓抽吸组及支架取栓组（mTICI 2b/3级，86%比73%、65%）［59］。一项荟萃分析纳入19项研究共2449例患者，其中4项研究比较了支架取栓联合血栓抽吸与单纯血栓抽吸的疗效，结果表明，联合治疗组成功再通的可能性更高（mTICI 2b/3级，OR=1.47，95%CI 1.02~2.12）［60］。正在进行的一项多中心随机对照研究——血栓抽吸联合支架取栓与单独支架取栓再通的比较试验2（ASTER 2），探讨的是支架取栓联合血栓抽吸是否比单独支架取栓更易达到成功再通（mTICI 2c/3级）[61]。
4.13动脉溶栓
动脉内应用重组尿激酶原治疗急性脑血栓栓塞试验Ⅱ（PROACT Ⅱ）［62］和大脑中动脉栓塞局部纤溶试验（MELT）［63］这两项RCT为动脉溶栓治疗急性缺血性卒中提供了证据，之后尚无新的有关动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的研究结果。对于支架取栓手术未能达到良好再通，而患者仍处于发病6h动脉溶栓时间窗内，动脉予rt-PA行补救治疗的做法目前仅限于临床经验，尚无明确循证医学依据。
4.1.4急性期血管成形术及支架植入术
血管成形及支架植入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。一项多中心回顾性研究结果显示，148例急性颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞卒中患者机械取栓失败，其中48例进行支架补救治疗，100例未予支架治疗。结果显示，支架组3个月时预后良好率高于非支架组（mRS评分0~2分患者比例，39.6%比22.0%，P=0.031），两组之间症状性颅内出血率和病死率均无明显差异，支架补救治疗与患者的良好预后独立相关（OR=3.39，95%CI 1.192~9.655）［64］。国内的一项多中心研究纳入了207例急性颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞卒中经机械取栓失败的患者，其中90例进行了支架补救治疗，117例未予支架治疗。应用倾向性评分匹配分析发现，3个月时支架组的预后良好率高于非支架组（36.4%比19.7%，P=0.033），两组之间症状性颅内出血率和病死率均无明显差异［65］。国内另一项多中心研究分析了113例急性颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞卒中取栓后存在>70%颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者，其中81例进行血管成形术和（或）支架植入术（治疗组），32例未予进一步治疗（对照组）。结果提示与对照组相比，治疗组在发病24h内更容易再通（校正OR=3.782，95%CI 1.821~9.125，P=0.02），早期神经功能恶化的可能性更小（校正OR=0.299，95%CI 0.110~0.821，P=0.01），两组之间颅内出血、3个月时病死率和预后良好率无明显差异［66］。有研究纳入两个卒中中心的研究数据，分析严重颅内动脉粥样硬化狭窄导致的急性大血管闭塞卒中患者，发现经血管成形术和（或）支架植入术（72例）患者的血管再通成功率、症状性颅内出血、3个月时预后良好率和病死率与动脉内输注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂患者（68例）相比，均无明显差异。对于机械取栓失败或伴原位狭窄的急性颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞卒中患者，支架植入可能是可行的补救措施［67］。
推荐意见：
（1）采用支架样取栓器治疗急性前循环大动脉闭塞卒中患者，能够增加患者的血管再通率及改善远期预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）采用单独血栓抽吸技术或结合其他血管内治疗模式是合理的（Ⅱ级推荐，B级依据）。
（4）对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性卒中患者，经严格选择可考虑在发病6h内使用动脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于取栓手术未达到良好再通，发病时间仍在发病6h内的患者，动脉给予补救性溶栓药物治疗可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架植入术可用于急性缺血性卒中的血流重建。颅内动脉血管成形术/支架植入术可用于介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
4.2不同血管闭塞部位的治疗策略
对于颅外段颈动脉急性闭塞合并颅内串联病变患者，目前有限的临床研究证据提示血管内治疗同样优于药物治疗。HERMES荟萃分析纳入了122例前循环串联病变和1132例非串联病变患者，这两类亚组人群显示出相似的血管内治疗疗效［16］。值得注意的是，在这些临床试验中，同期颈动脉支架植入的比例并不高，其中ESCAPE为26.7%，MR CLEAN研究为40%，REVASCAT研究为47.4%。在6~24h的时间窗内，DAWN研究仅纳入了27例串联病变患者并且要求不允许同期植入颈动脉支架。一项回顾性研究纳入395例串联病变患者，发现患者的总体血管再通率和良好预后率与其他大血管闭塞性卒中类似，同期颈动脉支架植入有益于患者的良好预后［68］。另一项前瞻性注册研究纳入147例串联病变患者，显示同期植入颈动脉支架的患者具有更高的良好预后率［69］。对于颈动脉串联病变是否应同期植入颅外段支架以及后续的抗血小板治疗方案，目前仍有争议。可以在权衡出血风险和再闭塞风险后，采取个体化血管内治疗策略［70］。
对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者，血管内治疗的研究证据充分。而对于大脑中动脉M2段闭塞导致的急性缺血性卒中患者，介入治疗是否获益，目前尚不明确。在HERMES分析中，对于大脑中动脉M2段的取栓并未表现出明确的介入手术获益（OR=1.28，95%CI 0.51~3.21）［21］，但由于接受M2段取栓手术的患者较少，统计模型尚欠稳定。另外一项涵盖Solitaire用于取栓治疗研究（Solitaire With the Intention for Thrombectomy，SWIFT）、Solitaire FR取栓血流重建研究（Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation，STAR）、DEFUSE-2及IMS-Ⅲ的荟萃分析发现，M2段血管闭塞再通与患者的功能独立显著相关（校正OR=2.2，95%CI 1.0~4.7）［71］。近期的一项荟萃分析纳入4项研究共1 016例急性大脑中动脉M2段闭塞卒中患者，结果提示机械取栓与标准药物治疗相比，90d功能独立的比例更高（RR=1.43，95%CI 1.08~1.90），病死率更低（RR=0.46，95%CI 0.22~0.96）［72］。
同样，对于后循环脑梗死，机械取栓对于椎基底动脉大血管闭塞的临床疗效尚未得到有效验证。基底动脉闭塞血管内介入与标准药物治疗比较试验（BEST）［10］入组发病8h内的椎基底动脉闭塞卒中患者131例，1∶1随机分为介入组（血管内治疗+标准药物治疗，66例）和对照组（标准药物治疗，65例）。结果提示介入组与对照组相比，90d mRS评分0~3分患者的比例无明显差异（意向性分析：42%比32%，校正OR=1.74，95%CI 0.81~3.74），90d病死率无明显差异（33%比38%，P=0.54）。如果将试验跨组对结果的影响考虑在内，采用符合方案集分析结果显示，介入组较对照组90d mRS评分0~3分绝对获益值为18.9%（44.4%比25.5%，校正OR=2.90，95%CI 1.20~7.03）；采用实际治疗分析结果显示，介入组绝对获益可达22.7%（46.8%比24.1%，OR=3.02，95%CI 1.31~7.00）。在并发症方面，两组间的颅内出血率差异无统计学意义。基底动脉国际合作研究（BASICS）入组发病6h内接受治疗的基底动脉闭塞卒中患者300例，1∶1随机分为介入组（血管内治疗+标准药物治疗，154例）和对照组（标准药物治疗，146例）。结果提示两组患者的90d mRS评分≤3分的患者比例（44.2%比37.7%）和病死率（38.3%比43.2%）均无明显差异［11，73］。我国的一项真实世界的注册研究——急性基底动脉闭塞血管内治疗研究（BASILAR）入组发病24h内的基底动脉闭塞卒中患者829例，其中647例接受血管内治疗及标准药物治疗（介入组），182例患者仅接受标准药物治疗（对照组）。结果提示介入组的90d功能预后明显改善，90d mRS评分≤3分的患者比例更高（32.0%比9.3%，P<0.001），90d病死率更低（46.2%比71.4%，P<0.001）［74,75］。
推荐意见：
(1)对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者，进行介入取栓是合理的，具体取栓模式可根据患者的病变情况个体化选择（Ⅱ级推荐，C级证据）。
(2)对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者，如发病前mRS评分>1分、ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(3)对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，C级证据）。
(4)对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5.1围手术期血压管理
目前关于急性缺血性卒中早期血管内治疗围术期血压的管理策略并不明确［76］。一项来自法国的多中心登记研究结果显示，早期血管内治疗患者3个月全因死亡率与基线血压呈“J”型或“U”型关系，即较高或较低的基线血压都与3个月全因死亡显著相关；3个月良好预后率在高基线血压中最低，而在低基线血压中最高［77］。同样，MR CLEAN研究中基线血压与预后的研究结果显示，基线血压与卒中预后也呈现出“U”型关系，即较高或较低的基线血压均不利于早期血管内治疗患者的良好预后；且高的基线血压与症状性颅内出血显著相关。值得注意的是，该研究还指出与静脉溶栓相比，基线血压并不影响早期血管内治疗的安全性及有效性［78］。另外，近期发表的MR CLEAN登记研究结果也提示较高的基线血压可增加患者的90d不良预后（OR=1.09，95%CI 1.04~1.15）和病死率（OR=1.09，95%CI 1.03~1.16）［79］。我国开展的一项急性缺血性卒中伴大血管闭塞的多中心队列研究结果显示，较高的基线血压与较好的侧支循环相关。若患者未获得再灌注，较高的基线血压可带来不良预后［80］。因此，急性缺血性卒中伴大血管闭塞患者的血压管理应结合再灌注情况个体化制订。
Treurniet等［81］对MR CLEAN研究亚组进行分析发现，术中血压下降与早期血管内治疗后3个月的不良预后显著相关。Samuels等［82］也证实术中血压下降可显著影响早期血管内治疗患者的临床预后。Rasmussen等［83］通过对3项随机对照试验进行分析发现，过低或过高的术中血压波动均可导致早期血管内治疗的不良预后；并指出平均动脉压是早期血管内治疗术中血压监测的可靠指标，平均动脉压低于70mmHg（1mmHg=0.133 kPa）超过10min或平均动脉压高于90mmHg超过45min均不利于早期血管内治疗患者的预后。另外，还有学者认为维持患者术中收缩压在140~160mmHg，即使存在术中血压波动也不影响早期血管内治疗的预后［84］。血管再通术中、术后应当使用静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平注射剂等，以便迅速、稳定降压，便于及时调节静脉降压药物的剂量或停药。乌拉地尔作为选择性α受体阻滞剂，其降压作用具有中枢和外周双重机制，是卒中急性期常用的静脉注射降压药物之一。其可通过静脉推注使血压迅速达标，通过调节静脉输注速度控制血压至合理范围。在用药同时，需要密切监测患者的血压、心率，及时调整输注速度。
目前关于早期血管内治疗术后的血压管理方案仍不明确。国内一项多中心队列研究结果提示，大血管再通后的平均血压高、血压变异度大与90d预后不良相关，尤其在血管内治疗前侧支循环差的患者中更明显［85］。DAWN研究方案推荐对于术后获得TICI 2b级以上的患者，建议控制术后血压低于140mmHg［12］。最近，两项以术后完全再通患者为研究对象的多中心登记研究结果显示，术后高血压与早期血管内治疗患者的3个月不良预后显著相关，并指出对于早期完全再通患者，术后平均血压或血压峰值低于160mmHg可能较为适宜［86, 87］。值得注意的是，无论术后闭塞血管有无再通，术后血压大于160mmHg均可能增加症状性颅内出血风险。另外，Anadani等［88］通过对早期血管内治疗完全再通的1091例患者按照术后血压进行分组（术后目标血压<140mmHg、<160mmHg、<180mmHg）分析后发现，术后目标血压低于140mmHg或160mmHg的患者，其3个月神经功能明显优于术后目标血压低于180mmHg的患者。一项血管再通后降压的RCT（BP-TARGET）研究结果提示，血管再通后将血压控制在130mmHg以下（100~129mmHg），与常规治疗（血压控制在130~185 mmHg）相比，并未减少颅内出血的发生率［89］。
推荐意见:
(1)基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标，但较高的基线血压可能提示不良预后，建议血管内治疗前将血压控制在180/105mmHg以下（Ⅱ级推荐，C类证据）。
(2)在血管内治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中，收缩压维持在140~160mmHg可能是安全的（Ⅱ级推荐，C类证据）。
(3)在血管内治疗术后，应当根据患者的血管再通状态对血压进行管理（Ⅱ级推荐，B类证据）。对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140mmHg以下可能是合理的，但具体的血压控制目标需参照患者的基线血压而制订（Ⅱ级推荐，B类证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（Ⅱ级推荐，C类证据）。
5.2抗血小板药物的使用
抗血小板药物是急性缺血性脑血管病治疗的基石，在很大程度上影响患者的临床转归。目前缺乏急性缺血性卒中介入治疗围手术期抗血小板药物使用的直接研究证据。近期一项研究回顾性纳入712例急性缺血性卒中患者（接受静脉溶栓或血管内再通治疗），其中456例患者再通治疗后24h内启动抗血小板治疗，结果显示早期启用抗血小板药物并不增加脑出血及症状性颅内出血的风险［90］。Lee等［91］纳入194例急诊介入治疗的基底动脉闭塞患者，按照90d的功能结局分为预后良好组（mRS评分≤2分）与预后不良组（mRS评分≥3分），发现两组患者急诊介入治疗后抗凝及抗血小板药物的使用无明显差异。上述研究并非随机设计，采用的是回顾性分析方法，未来仍需质量更高的临床试验进一步证实。此外，对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，是否需要加用抗血小板药物及其用药时机和剂量仍存在争议。一项多中心RCT研究（MR CLEAN MED）在2021 ESOC上公布了探讨血管内治疗围手术期使用静脉阿司匹林和（或）肝素的有效性和安全性的结果，发现静脉阿司匹林和（或）肝素均增加了症状性颅内出血的发生率，患者3个月的mRS评分无明显改善，研究提前终止［92］。
近年来静脉应用抗血小板药物（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如替罗非班、依替巴肽）成为临床常用血管再通术中的补救治疗措施之一［93］，但是其给药方式、用量等仍有待进一步探索。目前，在血管内治疗围手术期间使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的安全性和有效性尚不确定。早期Kellert等［94］分析了机械取栓期间使用替罗非班与严重出血之间的关系。研究纳入162例卒中患者，结果显示替罗非班的使用对血管再通率无显著影响，却是致命性脑出血的独立危险因素（OR=3.03，95%CI 1.50~4.05，P=0.04），并且是90d不良结局的独立危险因素（OR=6.60，95%CI 1.06~41.52，P=0.04）。国内的一项研究结果同样提示急性缺血性卒中血管内治疗联合应用替罗非班增加了脑出血的发生，其中症状性颅内出血增加了2.9倍（95%CI 1.1~7.5），致命性脑出血增加了5.9倍（95%CI 1.2~28.4）［95］。相反，最近的一项荟萃分析研究纳入2387例急性缺血性卒中患者，分为急诊介入治疗联合替罗非班组和单纯急诊介入治疗组［96］。结果显示联合应用替罗非班并没有增加术后症状性颅内出血的发生率（RR=1.06，95%CI 0.79~1.42，P=0.72）和90d的病死率（RR=0.87，95%CI 0.74~1.04，P=0.12），但是患者90d的良好结局（mRS评分0~2分）更好（RR=1.13，95%CI 1.02~1.25，P=0.02）。未来仍需要进一步开展相关研究为临床提供更为充分的证据，特别是针对急诊血管成形术及急诊支架植入术的辅助抗血小板治疗药物选择的研究证据。
推荐级别：
(1)对于接受非桥接治疗的患者，血管内治疗后即可给予抗血小板药物治疗；行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg）；术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1个月（Ⅰ级推荐，C级证据）。
(2)对于接受桥接治疗的患者，抗血小板治疗应在静脉溶栓24h后开始。但对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24h内抗血小板药物治疗的安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
5.3麻醉方式的选择
围手术期麻醉方式的选择也是近年研究的热点之一，目前仍缺乏相关的多中心临床研究证据。常用的麻醉方式包括局部麻醉、全身麻醉和清醒镇静。美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识推荐根据患者的临床特点个体化选择麻醉方式［97］。
近期的前循环取栓研究如ESCAPE（90.9%）、SWIFTPRIME（63%）多采用清醒镇静麻醉，与全身麻醉相比对功能结局影响无明显差异。一项基于7项RCT研究的荟萃分析结果也显示血管内治疗采用全身麻醉较没有采用全身麻醉的患者预后更差［98］。但在THRACE研究中发现麻醉方式的选择对临床结局无明显影响［53］。尽管多数回顾性研究结果显示全身麻醉不利于患者良好功能结局的获得，但是有限的几项前瞻性随机对照研究并不支持这一观点［99,100］，其中两项研究结果还显示出全身麻醉在次级观察终点上的优势。因此，目前前循环大血管闭塞治疗选择清醒镇静或者全身麻醉可能都是合理的，孰优孰劣仍需要更多的临床试验进一步证实。在非全身麻醉方式的选择上，也有研究者进一步比较了局部麻醉和清醒镇静在前循环大血管闭塞介入治疗中对结局的影响，结果显示局部麻醉优于清醒镇静［101］。最近MR CLEAN研究纳入1376例急性前循环闭塞介入治疗的患者，比较局部麻醉、全身麻醉和清醒镇静对患者90d良好预后的影响。结果显示，与局部麻醉相比，全身麻醉和清醒镇静组的90d临床结局更差（OR=0.75，95%CI 0.58~0.97；OR=0.45，95%CI 0.33~0.62）；清醒镇静组较全身麻醉组的90d临床结局更差（OR=0.60，95%CI 0.42~0.87）。该研究结果提示局部麻醉优于清醒镇静，但是相较于全身麻醉优势不明显［102］。
上述研究主要针对前循环大血管闭塞病变，目前针对后循环急诊介入治疗围手术期麻醉方式选择的研究较少。一项回顾性病例对照研究纳入215例急性椎基底动脉急性闭塞行介入治疗的患者，比较不同麻醉方式（清醒镇静和全身麻醉）对临床结局的影响，结果显示不同麻醉方式对血管成功再通率、90d良好功能预后、出血转化和病死率的影响无显著差异［103］。另一项纳入214例急性后循环大血管卒中患者的前瞻性注册登记研究分析了不同麻醉方式（清醒镇静和全身麻醉）对患者90d良好功能结局的影响，提示90d良好功能结局与清醒镇静相关（P=0.007）[104]。BEST研究采取麻醉方式由术者结合患者自身特点和导管室条件来选择，包括局部麻醉、清醒镇静和全身麻醉［10］。目前与前循环类似，后循环大血管闭塞介入治疗围手术期的麻醉管理最佳方式尚不明确，未来还需要前瞻性多中心临床试验进一步证实。
推荐意见：
(1)前循环大血管闭塞治疗选择局部麻醉、清醒镇静或者全身麻醉都是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）。
(2)后循环大血管闭塞介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确，可结合患者病情特点及介入导管室条件个体化选择麻醉方式（Ⅱ级推荐，C级证据）。
为优化医疗资源分配，减少资源浪费，提高救治质量，需建立区域性卒中急救网络。卒中急救网络的构建，需要组建区域卒中中心，提高治疗水平和卒中治疗的标准化。通过深化组织协调，着力构建双向转诊、上下联动和防治结合的卒中分级诊疗模式，建立卒中区域防控网络。通畅的卒中绿色通道能够快速正确地分流患者并缩短治疗延误时间，从而提高卒中的救治效率。相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗和机械取栓可以改善患者预后［105, 106, 107］。
卒中防治数据库有助于发现卒中治疗中存在的问题，便于研究解决对策、及时督促整改、对防治效果进行综合评价。对于加强质控环节的管理，持续改进院前、急诊、卒中团队和卒中后护理的质量可以提高卒中治疗水平，改善患者预后［108, 109］。
目前急需进一步构建卒中防治技术培训体系，开展专业技能培训，以提高各级医疗卫生机构卒中防治服务能力。对于缺血性卒中介入培训标准的相关认知和期望，国外一些学者基于指南共识提出了一些研究观点，但是结论并不一致［110, 111, 112］。同时，由于我国和欧美等医疗体制及经济发展的差异，借鉴意义有限。我国学者对卒中介入治疗培训发起了一项问卷调查，结果显示，绝大多数受访者希望得到专业知识和操作技能的培训，理想的培训周期是3~9个月［113］。培训内容应根据学员的经验、知识和技能进行个体化制订。
推荐意见：
(1)构建院内卒中绿色通道（Ⅰ级推荐，B级证据）。
(2)推荐各级卒中中心按照卒中中心相关的建设标准进行卒中急救体系的优化改进，加强医务人员的培训教育（Ⅰ级推荐，B级证据）。
(3)建立卒中数据库，加强质量管理控制，持续改进卒中救治秩序（Ⅰ级推荐，B级证据）。
执笔
刘锐（东部战区总医院）
朱武生（东部战区总医院）
叶瑞东（东部战区总医院）
韩云飞（东部战区总医院）
杨东（东部战区总医院）
黄显军（皖南医学院弋矶山医院）
胡伟（中国科学技术大学附属第一医院）
专家委员会成员（按姓名拼音排序）
蔡晓杰（北京医院）
曹文锋（江西省人民医院）
曹文杰（复旦大学附属华山医院）
陈红兵（中山大学附属第一医院）
陈会生（北部战区总医院）
程忻（复旦大学附属华山医院）
崔丽英（中国医学科学院北京协和医院）
董强（复旦大学附属华山医院）
樊小兵（东部战区总医院）
范进（西部战区总医院）
范玉华（中山大学附属第一医院）
傅毅（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
高连波（中国医科大学附属第四医院）
高小平（湖南省人民医院）
郭富强（四川省人民医院）
郭力（河北医科大学第二医院）
韩建峰（西安交通大学第一附属医院）
韩云飞（东部战区总医院）
胡波（华中科技大学附属协和医院）
胡发云（四川大学华西医院）
胡伟（中国科学技术大学附属第一医院）
胡文立（首都医科大学附属北京朝阳医院）
黄显军（皖南医学院弋矶山医院）
贾建平（首都医科大学宣武医院）
柯开富（南通大学附属医院）
李刚（同济大学附属东方医院）
李敬伟（南京大学医学院附属鼓楼医院）
李新（天津医科大学第二医院）
李永坤（福建省立医院）
李子孝（首都医科大学附属北京天坛医院）
林敏（福建省第二人民医院）
林毅（福建医科大学附属第一医院）
刘德志（上海中医药大学附属曙光医院）
刘俊艳（河北医科大学第三医院）
刘鸣（四川大学华西医院）
刘强（天津医科大学总医院）
刘锐（东部战区总医院）
刘文华（武汉市第一医院）
刘新峰（东部战区总医院）
刘新通（广东省第二人民医院）
刘煜敏（武汉大学中南医院）
刘运海（中南大学湘雅医院）
刘尊敬（中日友好医院）
楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）
陆正齐（中山大学附属第三医院）
骆翔（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
吕秋石（东部战区总医院）
马敏敏（东部战区总医院）
马宁（首都医科大学附属北京天坛医院）
马欣（首都医科大学宣武医院）
孟强（云南省第一人民医院）
牛国忠（杭州市第一人民医院）
彭斌（中国医学科学院北京协和医院）
蒲传强（解放军总医院第一医学中心）
秦超（广西医科大学第一附属医院）
邱峰（解放军总医院第六医学中心）
石进（空军特色医学中心）
孙钦建（山东第一医科大学附属省立医院）
孙伟平（北京大学第一医院）
滕军放（郑州大学第一附属附院）
田成林（解放军总医院第一医学中心）
汪银洲（福建省立医院）
王君（解放军总医院第一医学中心）
王丽华（哈尔滨医科大学附属第二医院）
王启章（深圳市中西医结合医院）
王守春（吉林大学第一医院）
王延江（陆军军医大学大坪医院）
王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）
吴波（四川大学华西医院）
吴伟（山东大学齐鲁医院）
武剑（北京清华长庚医院）
夏健（中南大学湘雅医院）
肖露露（东部战区总医院）
徐安定（暨南大学附属第一医院）
徐运（南京大学医学院附属鼓楼医院）
薛建中（常熟市第二人民医院）
杨东（东部战区总医院）
杨清武（陆军军医大学新桥医院）
杨弋（吉林大学第一医院）
叶瑞东（东部战区总医院）
殷勤（东部战区总医院）
殷小平（九江学院附属医院）
尹琳（大连医科大学附属第二医院）
岳炫烨（天津医科大学总医院）
曾进胜（中山大学附属第一医院）
张光运（空军特色医学中心）
张猛（陆军军医大学大坪医院）
张卓伯（哈尔滨医科大学第四附属医院）
赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）
周振华（陆军军医大学西南医院）
周志明（皖南医学院弋矶山医院）
朱良付（河南省人民医院）
朱双根（深圳市龙华区中心医院）
朱遂强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
朱武生（东部战区总医院）
朱以诚（中国医学科学院北京协和医院）
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