中华医学会急诊医学分会，急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识组

执笔者：

顾伟

通信作者：

顾伟，Email:banditgu@163.com;

张国强，Email:zhangchong2003@vip sina.com;

马岳峰，Email: 2193017@zju.edu.cn

DOl:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.10.003

参与讨论专家组成员请见文末

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、高花费等特点，在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗（endovascular treatment, EVT）以及开放侧支循环是实现AIS血流再灌注的三大主要方式。

根据侧支循环代偿情况调整时间窗，提出了组织窗的概念，这是卒中再灌注治疗的一种模式转变。研究发现，侧支循环状况是AIS预后的预测指标，血管开通率及预后与侧支循环状况密切相关。近年来多项研究推动了血管再通时间窗的延长，特别是超过时间窗无法静脉溶栓（醒后卒中）的AIS患者，侧支循环评估对于静脉溶栓和EVT的实施和预后评估都具有重要的意义。

由于受时间窗及禁忌证的限制，很多AIS患者在急诊并不能进行静脉溶栓和EVT，因此开通侧支循环就成为实现血流再灌注的主要方式之一。

为进一步推动和规范急诊AIS患者侧支循环的评估与治疗，中华医学会急诊分会组织来自国内急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科专家，结合大量循证医学证据，参照《中华急诊医学杂志》指南与共识制定的规范与要求，采用德尔菲调查法制定共识，针对侧支循环评估与干预密切相关问题，经所有参加共识制定的专家对每项内容表决，并对有争议问题进行反复讨论、调整和反馈直到达成共识。

1.脑侧支循环定义及影响因素

脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。侧支循环可以维持梗死核心区周围的血液循环，是决定AIS后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。

按照血流的代偿途径，脑侧支循环主要分为三级 :

一级为初级脑侧支循环代偿即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁，使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通；

二级为次级脑侧支循环代偿主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支，当Willis环的代偿不能满足供血需求时，次级代偿通路开始发挥作用；

三级脑侧支循环代偿即新生血管，当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径。

影响脑侧支循环开放的因素主要包括：

（1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，脑动脉重度狭窄和（或）闭塞后，侧支循环建立的程度与Willis环的完整性、有效侧支循环的数量密切相关，多条侧支循环建立可显著缩小梗死区体积；

（2）危险因素：高龄、持续高血压、高脂血症和高血糖均会使血管调节和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降；

（3）侧支循环血管管径大小和慢性低灌注对侧支循环代偿有重要影响。狭窄程度越重，发生速度越慢，侧支循环越好。既往存在同侧颅外颈动脉狭窄的大血管闭塞AIS患者往往侧支循环状态较好。脑长期低灌注时，可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。研究发现，与心源性栓塞卒中患者相比，颈动脉粥样硬化卒中患者的侧支循环更广泛，90 d预后更好。

2.脑侧支循环评估方法

影像学在评估AIS患者责任血管和脑侧支循环状态发挥着重要的作用。脑血管成像技术包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、CT血管造影（CT angiography, CTA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）等，均可以直接显示责任血管、初级和部分次级侧支循环。

2.1 DSA 评估

DSA 是目前应用最为广泛的侧支循环分级评估的影像学方法。作为二级、三级侧支评估的金标准，DSA主要采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology ASTIN/SIR）侧支循环评估系统（表 1）。

研究证实：侧支血管状态能够独立预测再灌注、最终梗死面积和临床预后；侧支循环越好，血管再通率越高，梗死范围越小，临床预后越好。

表 1 基于 DSA 的侧支循环评分系统

DSA 也是目前最直观、分辨率最高的评估侧支循环方法，能够选择性地检查不同血管，特别是对于软脑膜侧支循环的评估，其他方法不能替代。鉴于DSA是一种有创性检查，费用较高，建议可以与无创影像技术结合形成互补，发挥对侧支循环评估的重要作用。

2.2 CTA 评估

与DSA的有创性和高费用等缺陷相比，CTA作为一种快速、无创的血管成像技术．具有较高的时间和空间分辨率，可以清楚地显示颅内动脉狭窄或闭塞部位以及一级、二级侧支循环代偿范围。与DSA相比，CTA评估侧支循环更能预测AIS预后。在AIS患者的初始血管评估中，使用多相CTA代替单相CTA有重要的益处：除了弥补病理状态下侧支循环显示的延迟，还能够检测大血管闭塞的状况、侧支状态的特征等；在时间、风险和经济效益方面也具有明显优势。

此外，多时相CTA的优势在于保持快速诊断时间的同时，还允许对侧支循环进行更简单、更直接的评估，适合于经验较少的放射科医生。

目前基于CTA的侧支循环评估方法较多，包括Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CTscore, ASPECTS）、Mitef评分、Tan评分等。ASPECTS被国内外卒中指南广泛推荐，主要通过CTA显示血流供应情况，用于筛选AIS可能存在缺血半暗带且适合EVT的患者（表 2）。

Mitef评分和Tan评分定义的侧支循环均是AIS预后的独立预测因素。此外，无创性方法也尝试用于侧支循环评估。研究发现，软脑膜侧支压力测量值与侧支循环分级量表相关性最好，比其他的侧支循环分级量表与患者预后的相关性更强，其值越大，患者总体预后越好。

表 2 基于CTA的侧支循环评分系统

2.3 MRI 评估

MRI在评估侧支循环上也有其独特之处：对于前交通动脉的敏感度很高。MRA多期成像侧支图对AIS患者侧支循环的评估具有一定的临床可靠性。

多模式MRI的弥散加权像（diffusion weighted imaging, DWI）—液体衰减翻转恢复序列（flfluid-attenuated inversion-recover, FLAIR）、三维动脉自旋标记成像（arterial spin labeling，ASL）-DWI 的双不匹配技术应用于临床，既能间接评估发病时间，又能评估有无缺血半暗带，科学指导不明时间窗AIS患者的急性期治疗。

闭塞动脉远端的FLAIR高信号血管征，代表了软脑膜侧支循环的缓慢逆向血流，通常认为与血流动力学受损相关。有研究发现，FLAIR血管高强度评分可作为侧支循环评估的良好指标。

3.侧支循环、缺血半暗带与AIS预后

3.1 侧支循环与AIS预后

侧支循环状态与AIS的预后密切相关：侧支循环可预测最终梗死核心、梗死进展速度和EVT的疗效；好的侧支循环状态与较小缺血梗死灶、静脉溶栓和EVT后更佳的临床预后密切相关。

（1）预后评估：

侧支循环状态是颅内大血管堵塞后缺血核心生长的主要决定因素。侧支循环状态通过CT灌注（CT perfusion，CTP）低灌注区内严重低灌注容积的比率来评估，侧支循环越差，缺血核心区增长越快。初始Willis环发育不完全的患者有着较高的卒中量表评分（NIHSS评分）和较低的ASPECTS得分，是卒中严重不良后果的独立危险因素。

缺血核心增长率=CTP时的急性核心体积 / 卒中发作到CTP的时间

（2）疗效评估：

侧支循环是影响治疗决策的重要因素，为进一步EVT提供辅助依据。一项前循环大血管闭塞的AIS患者荟萃分析显示，良好侧支循环与再灌注之间存在密切相关性，良好的侧支循环可以明显提高再灌注的成功率和降低机械取栓后出血的发生率。有效的侧支评估有助于更好的选择EVT手段。有研究证实在近端血管闭塞、梗死核心较小、侧支循环中等至良好的AIS患者中，快速的EVT可以改善神经功能预后和降低病死率。

（3）风险评估：

侧支循环是预测血管粥样硬化患者发生AIS的重要决定因素 , 也是预测AIS患者不良预后的基础因素。在伴有大脑中动脉闭塞的AIS患者中，CTA或者CTP显示侧支循环不良，往往卒中后发生出血的风险也较高。

3.2 缺血半暗带与 AIS 预后

缺血半暗带（ischemic penumbra）是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血引起生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。缺血半暗带是AIS患者预后的关键。

第一时间开放侧支循环可以挽救缺血半暗带，增加半暗带体积，减少缺血梗死面积，更好地改善患者预后。有研究证实，缺血半暗带与侧支循环密切相关，良好的侧支循环有助于挽救缺血半暗带；梗死进展速度与侧支评分密切相关。

3.3 侧支循环和缺血半暗带评估

急诊医师可以利用影像学的不匹配、临床症状和影像学的不匹配、人工智能软件对AIS患者的侧支循环和缺血半暗带进行快速评估，筛选出适合进一步溶栓和EVT患者。

（1）影像学不匹配：

除了ASPECTS评分外，MRI的DWI与FLAIR的不匹配（即DWI高信号，而FLAIR相应区域的信号显示不明显）可以作为发病时间不明确的AIS患者缺血半暗带评估的主要方法。尽管本方法并不是缺血半暗带评估的影像学方法，但是很多研究证实它可以较准确地间接评估缺血半暗带和侧支循环状况，有效识别起病4.5h以内的AIS患者，准确度可达到87%，用于指导发病时间不明和醒后卒中患者进行安全有效的溶栓治疗。

（2）临床症状和影像学不匹配：

MRI的核心梗死病灶（MRI或者ASPECTS评分）和患者的神经功能缺失（NIHSS评分）症状不匹配，即当患者存在严重的神经功能缺失（NIHSS 评分较高）时，但影像学却显示核心梗死区域较小 ,如NIHSS≥6 分而ASPECT≥ 6分，或 NIHSS≥8分而DWI 高信号体积＜25mL 时，提示存在缺血半暗带。这高度提示患者侧支循环状态良好，存在较大的缺血半暗带，在时间窗内可以考虑进一步的EVT。

（3）人工智能：

人工智能辅助分析软件可以指导临床和影像医师快速识别血管闭塞，可以避免主观定量地评估缺血半暗带，例如常用的辅助分析软件RAPID已经应用于急性神经功能缺损的溶栓治疗（thrombolysis in emergency neurological defifi cits，EXTEND）和利用缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3（Endovascular Therapy FollowingImaging Evaluation for Ischemic Stroke 3, DEFUSE 3）研究，并获得良好的结果。

DEFFUSE-3试验利用人工智能筛选出低灌注体积／梗死核心＞1.8、梗死核心＜70 mL、缺血半暗带＞15 mL作为血管内取栓的标准，结果显示以此为依据的EVT具有很好的有效性和安全性。

4.AIS 实现血流再灌注方法

AIS急性期以恢复灌注为核心的各种治疗措施，主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常但尚未死亡的神经细胞，使其恢复正常并促进神经功能恢复。急诊最有效的恢复血流的方法包括静脉溶栓、EVT、开放侧支循环（流程图 1）。

4.1 静脉溶栓

静脉溶栓是AIS的一线治疗，历经1995年欧洲协作性急性卒中研究 (European Collaborative Acute Stroke Study,ECASS) 到美国国立神经系统疾病和卒中研究 (NationalInstitute of Neurological dDiseases and Stroke, NINDS)，再到2008年ECASS Ⅲ研究的发表终于证实3~4.5h的静脉溶栓依然能够让患者获益。

2012年，第3次国际卒中试验(the Third International Stroke Trial, IST-3 ) 试图将阿替普酶静脉溶栓的时间窗扩展至6h，虽以失败告终，但发现对部分超适应证患者（包括更高龄、扩大时间窗及更严重卒中）的溶栓治疗并未增加不良预后风险。

随后的醒后卒中（wake-up stroke，WAKE UP）研究利用影像学筛选出从静脉溶栓治疗中获益的患者。EXTEND研究在多模影像学指导下，4.5~9.0h的静脉溶栓显著增加了患者良好预后。

基于各项研究证据，4.5h内静脉溶栓仍然是 A 级推荐；对于超时间窗且存在CT或MRI核心 / 灌注不匹配、MRI中DWI-FLAIR不匹配的患者，不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓治疗。

4.2 EVT

EVT是开通AIS患者血流灌注的又一利器。2015年荷兰一项急性缺血性卒中血管内治疗的多中心随机临床研究(multicenter randomized clinical study of intravascular therapy for acute ischemic stroke in the Netherlands, MR CLEAN)证实了6h内EVT可以显著改善AIS患者预后。

EXTENDIA研究证实，对于近端大血管闭塞并且CT灌注提示有可能挽救脑组织的卒中患者，早期进行机械取栓，较单独阿替普酶治疗更能改善灌注并促进早期神经功能恢复。

我国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗 (directarterial therapy for acute large vessel occlusive ischemic stroke,DIRECT) 研究结果显示，与直接机械取栓相比，联合静脉注射阿替普酶桥接机械取栓在治疗颅内前循环大血管导致的AIS疗效方面，差异无统计学意义。

一项EVT最大限度缩短CT扫描到血管再通时间（endovascular treatmentfor small core and anterior circulation proximal occlusion withemphasis on minimizing CT to recanalization time, ESCAPE）研究则证实，对于梗死核心较小、颅内动脉近端闭塞且有中等至较好侧支循环的AIS患者，EVT可改善其神经功能预后。上述研究取得阶段性成果主要在于选择可能获益的患者，运用多模式影像学技术排除较大梗死中心区或侧支循环状况不良情况，实施对患者早期血流再灌注。

4.3 开放侧支循环

开放侧支循环是实现血流再灌注的另一条重要途径。第一时间建立侧支循环，可以恢复和改善血流灌注，挽救半暗带，改善患者神经功能预后。

首先开放侧支循环的关注点并非是导致血管闭塞的栓子或斑块，而是缺血区血流的恢复，增加脑缺血中心区域周围血供，改善血流灌注；其次是延长患者治疗时间窗，减缓AIS发展；此外，开放侧支循环还可以影响早期临床症状的改善或恶化。多因素分析证实，与侧支循环差的患者相比，侧支循环好的患者最终梗死体积更小，缺血半暗带挽救率更高。

5.侧支循环在 AIS 静脉溶栓中的意义

由于 AIS 的治疗时间窗很短，因此及时评估病情和快速诊断至关重要。急诊应畅通卒中救治的绿色通道，对于有静脉溶栓指征的患者应积极进行溶栓治疗。对于超过溶栓时间窗或者时间窗不确定的患者，可以实施血管检查行侧支循环评估，这有助于了解AIS发病机制及病因，指导选择正确的治疗方法，但应注意避免因侧支循环评估行血管检查而延误溶栓治疗的时机。

侧支循环状态是评估AIS患者接受静脉溶栓治疗疗效的主要因素。侧支循环状态良好的患者半暗带较大，对静脉溶栓治疗反应较好。一项回顾性队列研究显示，良好的侧支循环评分与适度收缩压的升高、ASPECTS评分、神经系统的良好预后密切相关；在接受静脉溶栓的患者中，侧支循环良好的患者预后更好。

一项包括42项研究的荟萃分析显示，具有良好侧支的AIS患者接受溶栓治疗后，3个月和6个月的神经功能表现更优，良好的侧支循环也与基线时较小的梗死面积、较低的颅内出血率和早期较高的神经功能改善率密切相关。此外，侧支循环可能是溶栓前考虑的变量 , 低ASPECTS评分往往与早期大面积梗死、较差的神经功能预后相关，是血管再通治疗的相对禁忌证。

一项关于AIS患者侧支循环对溶栓预后影响的研究显示，在传统定义下不适合溶栓的大面积脑梗死患者中，通过ASPECTS评分证实存在良好侧支循环，给予溶栓后患者的预后出现明显的改善，这证明溶栓前进行侧支循环评估有助于更加合理科学地选择溶栓患者。

6.侧支循环在 AIS 血管再通治疗中的意义

EVT是治疗大血管闭塞引起的AIS的一线治疗方法，良好的侧支循环对于EVT的疗效具有很好的评估作用。一项研究表明，侧支循环良好，再灌注率越高，预后越好。2021年的一项单中心回顾性研究共纳入626例接受EVT的大血管闭塞AIS患者，旨在评估良好的侧支血流能否改善EVT的疗效。结果显示侧支血流良好的患者能以更少的EVT操作次数达到更高的再灌注水平。

缺血半暗带是AIS患者EVT的基础及获益关键，保护缺血半暗带能让更多的患者符合血管开通纳入标准，改善临床预后而侧支循环状态是缺血半暗带的主要决定因素。研究发现在接受EVT的AIS患者中，更好的侧支状态与更好的功能结果及更大的治疗效益相关，但却与治疗时间窗无关。因此，早期通过侧支循环对缺血半暗带进行评估，不机械性地依赖时间窗，做到科学合理地选择患者进行EVT，可以提高救治成功率并减少并发症。

2021年的一项研究发现，无论临床 - 影像不匹配组还是灌注 - 梗死不匹配组，EVT均能改善神经功能预后；当时间窗在6~24h内AIS患者出现临床 - 影像不匹配时，EVT明显获益。

7.开放侧支循环药物与非药物治疗

7.1 开放侧支循环非药物治疗

开放侧支循环的非药物干预主要包括颅外 - 颅内动脉搭桥；体外反搏（external counterpulsation, ECP）和Neuroflflo技术；低头位；下半身正压（lower body positive pressure, LBPP）。

（1）颅外 - 颅内动脉搭桥手术：

仅对于脑血流储备能力下降明显的患者，在谨慎评估效益和风险后方可以采用；对于AIS伴有颅内大动脉狭窄患者疗效不佳。有研究发现在近期有症状的动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞脑缺血患者中，颅外 - 颅内旁路手术加药物治疗与单纯药物治疗相比，并不能降低2年后同侧缺血性卒中复发的风险。

（2）ECP 和 NeuroFlo 技术：

ECP是一种改善重要器官灌注的非侵入性方法，它可以增加舒张期血流量和减少收缩期后负荷，增加心脏、大脑和肾脏的血流量，特定人群可能受益，但目前尚缺乏大型随机对照临床试验证实。有研究发现在AIS患者中，ECP可通过增加血压和脑血流速度来改善脑灌注和侧支血流供应，且与神经功能良好预后相关。ECP为患者提供了一种安全增加脑血流的方法，可能通过优化血流动力学，获得可能更好的治疗效果。

使用 NeuroFlo导管部分阻断主动脉可以增加脑灌注，是一种新的侧支治疗策略，有研究证实在AIS患者症状出现后8~24h内进行NeuroFlo导管治疗是安全可行的。在某些特定的人群，如年龄大于70岁，发病6h内，中等程度神经功能损伤（NIHSS为8~14分）者，临床疗效更为显著。

（3）低头位：

尽管平躺低头位理论上可以增加脑部血流，但是一项纳入11093例AIS患者的研究表明，这种方式目前来说是无效的。该项研究干预措施是平躺位和半卧位，观察第90天的残疾程度；结果显示，急性卒中后的残疾程度在24h平躺位和24h抬头至少30°坐起位的患者之间差异无统计学意义。

（4）LBPP：

此方法易于使用，是非药物性的无创治疗。LBPP可以使静脉血快速从下半身转移到上半身，进而改善心脏前负荷和输出量，增加脑部血流和侧支循环。尽管有回顾性研究发现，LBPP显著改善了有症状和无症状的大脑中动脉以及基底动脉的血流速度，但是LBPP是否对颅内循环长期有益，尚需随机对照试验进一步确定。

7.2 开放侧支循环药物治疗

药物干预主要包括他汀类药物、丁苯酞、尤瑞克林、控制血压药物。

（1）他汀类药物：

是AIS治疗的一线用药，在AIS前后使用均可以降低病死率和改善远期结局，特别是对非心源性AIS和心房颤动心源性卒中患者也是有效的。除了降脂、稳定斑块的作用，其多效性也起了重要的作用，包括开放侧支循环，促进、诱导血管内皮一氧化氮合成和血管新生等。

一项Meta分析研究证实，他汀类药物预处理与AIS患者侧支循环状态改善、最终梗死体积缩小和神经功能预后改善可能相关。还有研究表明在大脑中动脉闭塞的AIS患者中，卒中前他汀类药物的使用与良好的软脑膜侧支循环和临床预后相关，但与较低的卒中严重程度（NIHSS评分≤14）无关，需进一步研究来证实这一说法。此外，他汀类药物对AIS患者EVT后侧支循环的开放也有促进作用。前瞻性的研究显示，每天服用 20mg阿托伐他汀对脑硬膜颞浅动脉血管融通术诱导的术后侧支循环的形成是安全有效的。此外，也有研究发现，AIS患者接受EVT后会出现缺血 - 再灌注损伤和血管再闭塞，导致预后不良，而长期使用他汀类药物可能会阻止或者减少术后再灌注损伤和血管再闭塞，达到保护神经功能的目的。

（2）丁苯酞：

丁苯酞是我国自主研发的化学Ⅰ类新药，可促进侧支循环开放，改善血流灌注，挽救缺血半暗带。多项多中心、随机、双盲临床试验证实其对AIS的治疗安全有效，可改善患者的神经功能。此外，丁苯酞还可以增强静脉溶栓和EVT的疗效。有研究证实丁苯酞可减缓AIS患者静脉溶栓后的早期神经功能恶化，EVT后早期联用丁苯酞也可显著改善患者 90 d功能预后，降低症状性颅内出血和病死率。

（3）尤瑞克林：

是从人尿中分离精制的高纯度激肽原酶，水解体内的激肽原，选择性扩张缺氧和缺血区域的微血管，促进血管内皮功能的作用。有研究发现尤瑞克林可以通过开放侧支循环，降低AIS的病死率和残疾率，改善患者神经功能。

（4）控制血压：

绝大多数AIS患者发病时血压都明显升高 , 过高的血压会导致过度灌注和和颅内压升高，特别是溶栓患者血压应控制在<180/110mmHg (1mmHg=0.133kPa) ；不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压>220mmHg 或舒张压>120mmHg，可以控制性降压，1h内平均动脉压（MAP）下降15%，但收缩压不低于160mmHg。AIS伴有低血压时，会导致脑灌注不足，影响侧支循环开放和缺血半暗带存在时间，因此在AIS患者接受血管内取栓治疗后，如血压低于100/60mmHg 时，适当升高血压（MAP>80mmHg）是可行的，也可能是安全的，有助于侧支循环开放和保护缺血半暗带，改善某些患者神经系统功能。有研究发现升高血压可增加侧支脑血流量和氧合，并改善核心和半影区的脑氧代谢率。

2019年一项研究显示，对于不适合静脉溶栓或血管成形术治疗或病情进展的非心源性卒中患者，药物诱导高血压治疗是安全的，能够改善早期神经功能和提高长期功能独立。但是这种干预方式对入组人群有一定的条件要求，需根据患者自身情况进行个体化应用。相反低血压也会导致不良的结果。2015年一项研究发现，大血管闭塞AIS患者接受EVT后，镇静期间的低血压会对侧支循环产生负面影响，随后的升压治疗可能会防止侧支循环恶化并减少梗死灶面积的增长。