脑卒中伴发抑郁障碍是指脑卒中后发生的持续的心境低落，表现为兴趣丧失、精力减退、食欲减退、睡眠障碍、自我评价过低、自责，甚至反复出现自伤、自杀念头或行为等，可以发生在脑卒中急性期、恢复期或后遗症期，是脑卒中后最常见的情感障碍，可使脑卒中康复时间延长，增加病死率，降低患者的生活质量，延长住院时间及增加医疗费用。虽然目前关于卒中后抑郁的研究较多，但尚缺乏对老年急性脑卒中患者伴发抑郁障碍方面的研究，且随着社会人口老龄化，该患病人群越来越多，本研究旨在探讨老年急性缺血性脑卒中抑郁障碍的发生情况及其相关因素。

一、资料与方法

（一）临床资料

本研究采用单中心、前瞻性研究方法，连续选取2017年11月至2018年10月于本院住院的老年急性缺血性脑卒中患者156例，其中男89例（57.1%），女67例（42.9%），年龄65～86岁，平均（70.3±3.4）岁；合并高血压108例（69.2%）、糖尿病56例（35.9%）、高脂血症86例（55.1%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病48例（30.8%）、卒中史36例（23.1%）。按照有无伴发抑郁障碍将入选病例分为有抑郁障碍组［17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale for depression-17，HRSD-17）≥7分］和无抑郁障碍组（HRSD-17评分＜7分），有抑郁障碍组患者58例（37.2%），无抑郁障碍组患者98例（62.8%），两组性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖及纤维蛋白原比较差异无显著性（P＞0.05），而年龄、卒中史、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分、血清同型半胱氨酸、卒中部位及病灶数目两组间差异有显著性（P＜0.05）（表1、表2）。本研究获得北京市第六医院伦理委员会批准，所有研究对象或其家属均签署了知情同意书。

表1 两组间一般临床资料比较

注：*为t值；△为Z值

表2 两组间生化指标及影像学特点比较

注：*为χ2值；△为Z值

1.纳入标准

（1）年龄≥65岁；

（2）临床诊断为急性缺血性脑卒中，诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]；

（3）能配合HRSD-17检查；

（4）体内无金属异物可以完成磁共振检查；

（5）患者或其家属知情同意。

2.排除标准 

（1）因视力、听力、语言表达、意识及理解障碍无法完成量表检查；

（2）存在认知功能障碍；

（3）卒中病情严重、合并严重躯体疾病（如重要器官功能衰竭）或由于其他原因等不能配合检查；

（4）磁共振检查禁忌证。

（二）手研究方法

记录患者一般临床资料，包括性别、年龄、既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中史）、NIHSS评分、17项汉密尔顿抑郁量表（HRSD-17）评分；生化指标（低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、纤维蛋白原、血清同型半胱氨酸）；影像学特点（卒中部位、病灶数目）。

（三）统计学处理 

将上述收集的资料采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，不符合正态分布用中位数（四分位数间距）表示，计数资料用频数（百分数）表示，单因素分析组间比较，正态分布计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，非正态分布的不连续计量资料和等级资料用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有显著性；并以有无伴发抑郁障碍为因变量，将单因素分析中P＜0.05的因素纳入自变量，采用多因素逐步logistic回归模型进行多因素分析，以P＜0.05表示差异具有显著性。

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。《2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会编著，European Heart Journal, 2014, 72(12):1169-1252.）

二、结果

logistic回归分析，以有无伴发抑郁障碍为因变量，将单因素分析中P＜0.05的因素纳入自变量，经共线性诊断分析得出自变量间不存在共线性，之后采用多因素逐步logistic回归模型进行分析，以P＜0.05表示差异具有显著性。结果显示，卒中史（OR=1.753，95%CI1.537～1.952；P=0.025）、NIHSS评分（OR=1.819，95%CI1.738～1.909；P＜0.001）及病灶数目（OR=1.730，95%CI1.472～1.946；P=0.039）是老年急性缺血性脑卒中伴发抑郁障碍的独立危险因素（表3）。

表3 老年急性缺血性脑卒中伴发抑郁障碍的logistic回归分析

注：OR：比值比（oddsratio）；CI：可信区间（confidenceinterval）；Lower：可信区间的下限；Upper：可信区间的上限

三、讨论

目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，其中绝大部分为缺血性脑卒中，且随着人口老龄化，老年缺血性脑卒中患者的比例有逐年增多的趋势，脑卒中患者表现除神经功能缺损症状外还常伴有情绪障碍，其中抑郁障碍较多见，其发生率国内外报道为40%左右，本研究发现，老年急性缺血性脑卒中伴发抑郁障碍的发生率为37.2%，与国内外报道基本一致。

本研究单因素分析结果显示，老年急性缺血性脑卒中有无伴发抑郁障碍组间比较在年龄方面差异有显著性，年龄越大越易发生抑郁，考虑一方面随着年龄增长，神经功能恢复较慢，且合并症多，机体难以康复，易造成患者情绪低落；另一方面，年龄越大，思想负担越大，易产生悲观、恐惧、担忧等负面心理，从而出现抑郁障碍。

本研究单因素分析结果显示，老年急性缺血性脑卒中有无伴发抑郁障碍组间比较在血清同型半胱氨酸水平上差异有显著性，伴发抑郁障碍组血清同型半胱氨酸水平高于无抑郁障碍组。分析其原因，一方面有研究表明[2]，血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死患者病情及脑损伤情况密切相关，而病情及脑损伤重的患者更容易产生抑郁情绪；另一方面也有研究表明[3]，血清同型半胱氨酸水平高的抑郁患者的HRSD评分显著高于血清同型半胱氨酸水平正常的抑郁患者，通过降低血清同型半胱氨酸的浓度可在一定程度上降低HRSD评分，提示抑郁障碍的严重程度与高同型半胱氨酸血症关系密切，其机制可能为以高同型半胱氨酸血症为重要表现的B族维生素缺乏导致了与情感活动密切相关的单胺类物质（如去甲肾上腺素、5-羟色胺等）的代谢异常，进而出现抑郁症状，此外高浓度的同型半胱氨酸亦可作用于分布在边缘系统N-甲基-D-天门冬氨酸受体，造成边缘系统的代谢紊乱[4]。

目前对脑卒中伴发抑郁障碍与脑卒中病灶部位的关系研究较多，但结论不尽相同。首先，大部分学者对脑卒中伴发抑郁障碍与脑损伤部位相关这一观点持肯定态度，但对损伤的具体部位存在争议。近年来的研究表明，左半球脑梗死比右半球脑梗死更易导致卒中后抑郁[5-6]。目前普遍认为，大脑左半球为大部分人的优势半球，在语言文学、逻辑思维、分析计算等方面起决定性作用，同时，患者大多为右利手，左半球病灶引起的右侧肢体活动受限，影响患者日常生活的活动能力，而日常生活活动能力下降是卒中后抑郁发病的一个危险因素[7]。Ojagbemi等[8]的研究发现，病灶的偏侧性与卒中后抑郁无明显关系。Wei等[9]研究发现，左半球病变与卒中后抑郁风险增加无显著关系，相反，右半球病变与卒中亚急性期抑郁症的发病有关。本研究单因素分析结果显示，老年急性缺血性脑卒中有无伴发抑郁障碍组间比较在脑卒中部位方面差异有显著性，病灶位于左大脑半球的患者更易出现抑郁障碍。

本研究结果显示，卒中史是老年急性缺血性脑卒中伴发抑郁障碍的独立危险因素，说明既往有卒中史的老年患者发生急性缺血性脑卒中后更易伴发抑郁障碍。Shi等[10]的Meta分析也显示，既往卒中病史与卒中后抑郁的发生相关。分析其原因，一方面卒中反复发生可导致脑组织损伤加重，通过一系列分子生物学机制进一步损耗神经递质，从而导致抑郁；另方面卒中反复发生造成患者神经功能障碍及残疾程度加重，引起日常生活能力下降使患者产生抑郁情绪。

NIHSS评分主要用于评估脑卒中患者的神经功能缺损情况，分数越高表示神经受损越严重。Sun等[11]研究发现，NIHSS评分是卒中后抑郁的一项重要危险因素，卒中后伴发抑郁的患者NIHSS评分明显高于无抑郁的患者。国内研究显示[12]，卒中后抑郁发生与NHISS评分存在明显相关性，说明神经功能受损程度与发病呈正相关。本研究发现，NIHSS评分是老年急性缺血性脑卒中发生抑郁障碍的独立危险因素，表明NIHSS评分越高即神经功能缺损程度越重的患者越易发生抑郁障碍。

有研究表明[13]，多病灶卒中患者的抑郁发生率要高于单病灶患者。考虑与多病灶患者常导致神经功能的缺损更加严重有关，而神经功能障碍与脑卒中后抑郁具有独立的相关性。此外由于神经递质通路（边缘系统-皮质-纹状体-苍白球-丘脑）遍布皮质和皮质下结构，脑卒中时神经递质通路受损可能导致抑郁，而多病灶损伤递质通路的概率相对比单病灶更大，所造成的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元损害相对严重，更容易导致抑郁。本研究结果也显示，病灶数目是老年急性缺血性脑卒中患者发生抑郁障碍的独立危险因素，脑卒中病灶数目越多越易导致抑郁障碍的发生。

总之，脑卒中伴发抑郁障碍严重影响了卒中患者神经功能的恢复，大大降低了其生活质量，给家庭乃至社会带来了沉重的负担[14]。然而其发病的相关因素很复杂，不仅与脑卒中的危险因素有关，而且涉及抑郁症的相关因素，有关其发病机制、相关危险因素、影像学及诊断治疗等方面的研究必将引起越来越广泛的关注。本研究不足之处在于研究时间短、样本量较少、涉及观察研究的因素有限且研究对象仅局限于老年急性缺血性脑卒中患者，今后将扩大样本量、增加观察因素并对不同年龄、不同发病时期及不同类型卒中患者进行深入研究，以期对此类患者进行早期干预和管理，从而改善患者预后，提高其生活质量，减轻社会经济负担。