美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2019更新版（下文简称“2019更新版”）在各种质疑声中，终于得以在Stroke上发表了。虽然，字面上是2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（下文简称“2018版指南”）的更新，但仔细阅读起来，几乎是升级迭代的全新内容。2018版指南刚一公布，就遭到了业界同行的诸多质疑，后在其正式出版时，很多条目就已经被删减了。所以，目前行业内认为2018版指南给出的推荐意见是存在不足的。2019更新版的发表，一方面完善了2018版指南的不足，更重要的是对2018版指南做了进一步的删减和细化。2019更新版不仅删减了20多项2018版中的推荐，还新增了一部分完整的新内容。本指南使用的缩略语见表1。

2019更新版指南包括六大主题，涉及51个项目。这六个主题覆盖了从院前诊治到入院后48h的管理（表2）。

在244项推荐中，有75项标识为新推荐。

我们关注了一下修订和新推荐的内容，发现2019更新版主要调整在于编排方面做了大篇幅的增减。2018版指南中“脑影像”更改为2019更新版“头颅和颈部影像”；对阿替普酶的应用，内容顺序做了重新安排且增加了时间窗部分的描述；将“轻型卒中”单列为一个亚子项目（3.5.3轻型卒中）；在出血风险小结中，新增了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板药物的推荐，并指出联合阿司匹林是有风险的；在机械取栓章节中，新增“0～6h时间窗”、“6～24h时间窗”、“技术”及“血压管理”等部分；吞咽困难部分，新增了比较重要的第一条推荐；针对并发症管理重新做了安排，将原来的“小脑及脑水肿”更改为“脑水肿”。2019更新版最大的增幅是对原来删除的院内二级预防方面的补充，即第六部分。

2019更新版虽然大多数新推荐的关注点与2018版指南类同，但增加了全新的推荐。比如，在静脉阿替普酶溶栓前，进行平扫CT检查以排除脑出血是合理的，但MRI检查也可考虑；平扫CT联合CTP、MRA联合DWI、联合或不联合灌注成像也是合适的。这项新推荐，主要面向时间窗在24h内的患者。同时，值得注意的是虽然并未提及DWI-FLAIR不匹配，但推荐意见也纳入了WAKEUP、DAWN及DEFUSE3等重要研究的筛选标准作为影像学筛选的依据（写在说明中）。

“阿替普酶静脉溶栓适应证”主要强调了适用于阿替普酶溶栓的急性缺血性卒中患者，不需要先行MRI检查以排除脑微出血。阿替普酶静脉溶栓前，也不应以多模式影像作为筛选而延误时间。机械取栓的血管影像章节中给出了两项Ⅰ级推荐：对适合机械取栓的患者，推荐非创伤性颅内血管的评估；对怀疑有大血管闭塞但尚未进行颅内血管评估的患者，应尽快进行非创伤性影像学评估。机械取栓的多模式影像章节中也有两项Ⅰ级推荐：对发病6～24h内伴有前循环大血管闭塞的患者，如符合超时间窗取栓获益RCT研究的其他标准，推荐多模式影像来寻找半暗带的存在。发病6h以内的大血管闭塞患者且ASPECTS评分＞6分，有CTA或MRA即可，无需再做灌注成像。2019更新版指南新增了推荐：阿替普酶静脉溶栓对存在大脑中动脉高密度征患者有效。新增了关于替耐普酶在桥接前治疗的推荐（0.25mg/kg，最大剂量25mg）。

2019更新版新增推荐认为，对动脉内治疗患者使用静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抗血小板治疗的安全及有效性尚不清楚。二级预防中，我国的CHANCE研究结果联同POINT研究的验证，最终得出了对轻型非致残性缺血性卒中患者推荐可双联抗血小板治疗21d，其证据级别从Ⅱa类推荐，B-R级证据改为Ⅰ类推荐，A级证据（表3）。

关于血压控制，2019更新版指南推荐，如患者未得到静脉溶栓治疗且血压<220/ 120 mm Hg，可考虑在发病48～72 h内启动降压，但降压对患者的死亡率和致残率并无影响。 

2019更新版鉴于WAKE UP研究结果，对于发病时间>4.5 h的静脉溶栓给出了Ⅱb类推荐，但并未对发病4.5～9 h患者的静脉溶栓 做出任何特别的推荐，其原因很可能是由于2019更新版在关于超时间窗溶栓的Meta分析 （Extending thrombolysis to 4.5～9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data）发表之前就已经完成了。

总体而言，美国AHA/ASA2019更新版指南在2018版指南的基础上进行了全面完善和细化，去除了其中的“糟粕”，已可完全取代2018版指南。