摘要

背景和目的

本指南旨在在单个文件中为治疗急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生提供最新的全面系列推荐意见。目标读者为院前急救人员、医生、综合医疗保健人员以及医院管理人员。本指南将取代2013年版急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)指南，同时也是对2018年版AIS指南的更新。

方法

写作组成员由美国心脏协会(American Heart Association, AHA)卒中委员会的科学声明监督委员会任命，代表各领域的医学专家。写作组成员不得对存在企业利益关系的相关议题进行讨论或投票。对2013年版AIS指南的更新最初于2018年1月发表，该版指南已经过AHA科学咨询与协调委员会以及AHA执行委员会批准。2018年4月，在删除部分推荐意见后，该指南的修订版在AHA网站上在线发表。要求写作组审查原始文件并在必要时进行修订。2018年6月，写作组提交了一份经过细微更改并纳入新近发表的重要随机对照试验(受试者数量>100名且具有AIS发病后至少90 d的临床转归)的文件。经过14位专家进行同行评议后，写作组根据同行评议专家的意见进行了适当修改。目前的最终文件已经过写作组全体成员(除非企业利益关系妨碍了成员投票)以及AHA管理机构批准。本指南采用了美国心脏病学学会/AHA 2015年推荐意见分类和证据级别标准以及新版AHA指南格式。

结果

本指南详细介绍了院前医疗、紧急和急诊评估、静脉和血管内治疗以及院内管理，包括在发病后最初2周内启用的二级预防措施。本指南支持院前和院内卒中医疗系统的一体化概念。

结论

本指南基于现有证据提供了总体推荐意见，用于指导治疗成年急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生。然而，许多情况资料有限，迫切需要对AIS的治疗进行持续研究。

自从《2013年急性缺血性卒中患者早期管理指南》发布以来，新出现的高质量证据已使急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)的循证治疗发生了重大变化^[1]。许多新证据已被纳入美国心脏协会(American Heart Association, AHA)自2013年以来AIS患者管理相关特定主题的局部更新、指南或科学声明。本指南旨在在单个文件中为治疗成年急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生提供最新的全面系列推荐意见，涉及院前治疗、紧急和急诊评估、静脉和动脉内治疗以及院内管理，包括通常在住院期间开始的二级预防措施。推荐意见仅限于成年患者以及在发病最初2周内启动的二级预防措施。由于在2011年脑静脉窦血栓形成科学声明发表后没有新的证据可以改变其结论，因此在本指南中没有纳入关于脑静脉窦血栓形成的推荐意见^[2]。

委托一个独立证据审查委员会对与写作组共同确认的有限数量临床问题进行系统评价，评价结果经写作组考虑后纳入《2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南》(以下简称为2018年AIS指南)^[2a]版本以及本2019年更新版。对2018年AIS指南进行的这些系统评价业已发表^[3,4]。

本指南采用了美国心脏病学学会(American College of Cardiology, ACC)/AHA 2015年推荐意见分类(Class of Recommendation, COR)和证据级别(Level of Evidence, LOE)格式( 表1 )。对于取代先前指南推荐意见的新的或修订后的推荐意见，使用250字左右的知识点和数据补充表对支持推荐意见的关键研究进行总结，用于代替先前指南中使用的大量文本。这些数据补充表参见在线数据附录1，所有数据补充表的文献检索信息参见在线数据附录2。因为本指南是对2018年AIS指南的更新，所以"新推荐意见"一词是指对2018年AIS指南更新的新推荐意见或指本2019年更新版。如果现有的推荐意见没有改变，则参照先前的指南进行重申。表2 列出了先前的相关指南以及在本文中使用的简称。对于未更新的推荐意见，如果没有新的相关证据，则不提供知识点或数据补充；如果有新的相关资料支持现有推荐意见，则提供知识点或数据补充。

写作组成员由AHA卒中委员会的科学声明监督委员会任命，代表各领域的医学专家。在整个写作和达成共识过程中严格遵守AHA利益冲突原则。不允许写作组成员对存在企业利益关系的相关议题进行讨论或投票。写作组成员接受与其专业领域相关的议题，对卒中文献进行回顾，重点集中于前版指南发表之后的文献，并起草推荐意见。写作组对推荐意见草案及支持证据进行讨论，由一名指定的写作组成员对修订后的推荐意见进行审查，然后整个写作组对完整版指南进行评估。所有推荐意见必须得到写作组成员的一致通过，除非企业利益关系妨碍了成员投票。由4名同行评议专家以及卒中委员会的科学声明监督委员会和领导委员会成员对2018年指南草案进行发布前评审。2018年AIS指南于2017年11月29日获得AHA科学咨询与协调委员会批准，于2017年12月11日获得AHA执行委员会批准，并于2018年1月24日在线发表。2018年4月18日，AHA在线发表了AIS指南的修订版，删除了7条具体推荐意见以及整个第6节"院内二级预防"。要求写作组审查整个指南，包括删除的推荐意见。2018年6月，写作组提交了一份经过细微更改并纳入新近发表的重要随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)(受试者数量>100名且具有AIS发病后至少90 d的临床转归)的文件。经过14位专家进行同行评议后，写作组根据同行评议专家的意见进行了适当修改。修订后的文件已经过卒中委员会的科学声明监督委员会以及AHA科学咨询与协调委员会审查。为了保证本指南具有更高的时效性，写作组对2018年11月至2019年4月期间发表的关于AIS的RCTs进行了回顾，在此基础上对第3.5.6节的第1条推荐意见、第3.6节的第4条推荐意见以及第3.7.2节的第2条推荐意见进行了修改。为了纳入这些修订后的推荐意见，标准同行评议流程被简化，由卒中委员会的科学声明监督委员会成员以及本文标题下方列出的认可组织的联络人完成。这些评议专家的名单附在本指南末尾。最终文件已经过AHA科学咨询与协调委员会批准。

本指南基于现有证据提供了总体推荐意见，用于指导治疗成年急性动脉性缺血性卒中患者的临床医生。因此，本指南并非适用于所有患者。在制定个体化患者治疗决策时，当地资源及专业技术、具体临床环境、患者偏好以及在本指南发布后发表的证据，都是需要考虑的附加因素。在许多情况下只有有限的资料，迫切需要对AIS的治疗进行持续研究。

根据其他新近相关RCTs数据进行的局部更新正在进行中。

表1在患者医疗诊治的临床策略、干预、治疗或诊断性检查中应用的推荐分类和证据级别^a(2015年8月更新)

表2AIS患者管理的相关指南、政策和声明

AACVPR：美国心血管和肺部疾病康复协会；AAPA：美国医师助理学会；ABC：美国黑种人心脏病医师协会；ACC：美国心脏病学学会；ACPM：美国预防医学会；ADA：美国糖尿病协会；AGS：美国老年病学会；AHA：美国心脏学会；AIS：急性缺血性卒中；APhA：美国药师协会；ASA：美国卒中协会；ASH：美国高血压学会；ASPC：美国预防心脏病学学会；CPR：心肺复苏；ECC：心血管急救；HRS：心律学会；NLA：国家脂质协会；NMA：国家医学会；PCNA：心血管预防护理协会

1　院前卒中管理和医疗系统

1.1　院前系统

1.2　EMS评估和处理

1.3　EMS系统

1.4　医院处理卒中的能力

1.5　医院卒中团队

1.6　远程医疗

1.7　卒中体系的组织与整合

1.8　建立数据库

1.9　卒中系统医疗质量改进流程

2　急诊评估与治疗

2.1　卒中量表

2.2　颅脑影像学检查

2.3　其他诊断性检查

3　一般支持治疗及急诊处理

3.1　气道、通气支持和吸氧

3.2　血压

表3准备行急诊再灌注治疗的急性缺血性卒中患者的高血压处理方案^[1]^a

^a不同治疗方案可能适用于伴有可从血压急性降低中获益的合并症的患者，例如急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层分离或先兆子痫/子痫等

3.3　体温

3.4　血糖

3.5　阿替普酶静脉溶栓

表4急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓治疗后24 h内有症状颅内出血的管理^{[136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146]}

^{表5急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗相关性口舌血管源性水肿的管理^{[147,148,149,150,151,152,153,154]}}

表6AIS患者阿替普酶静脉溶栓治疗资格标准的推荐意见

除非另有说明，否则这些资格标准推荐意见适用于可以在出现缺血性卒中症状或距离最后已知正常时间或基线状态0～4.5 h内进行治疗的患者。临床医生也应了解当地监管机构规定的适应证和禁忌证(请参阅http：//www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/labe/2015/103172s5203lbl.pdf以获取美国食品药品管理局的最新信息)。如需获取关于该主题的详细讨论以及支持这些推荐意见的证据，请参阅AHA关于AIS患者静脉阿替普酶溶栓纳入和排除标准的科学声明^[14]。

^{^{3.6　其他静脉溶栓药和超声溶栓}}

^{^{3.7　机械血栓切除术}}

3.8　其他EVT

3.9　抗血小板治疗

3.10　抗凝药

3.11　扩容/血液稀释、血管扩张药以及血流动力学增强

3.12　神经保护药

3.13　无颅内血栓情况下的急诊颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)/颈动脉成形和支架置入术(carotid angioplasty and stenting, CAS)

3.14　其他

4　AIS的院内管理：一般支持治疗

4.1　卒中单元

4.2　头位

4.3　吸氧

注：本节中的推荐意见与第3.1节重复，因为它们同样属于院内管理。

4.4　血压

注：本节中的第1条推荐意见与第3.2节重复，因为它们同样属于院内管理。

4.5　体温

注：本节中的推荐意见与第3.3节重复，因为它们同样属于院内管理。

4.6　血糖

注：本节中的推荐意见与第3.4节重复，因为它们同样属于院内管理。

4.7　吞咽困难

4.8　营养

4.9　深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的预防

4.10　抑郁筛查

4.11　其他

4.12　康复

5　AIS的院内管理：急性并发症的治疗

5.1　脑肿胀

5.2　癫痫发作

6　院内卒中二级预防

本节中的推荐意见在适用时参考了其他现行AHA卒中二级预防指南( 表8 )。请参阅这些指南以了解本文未涵盖的更多卒中二级预防信息。这些指南会定期更新，应使用最新版本。

表8卒中二级预防相关指南

AACVPR：美国心血管和肺部疾病康复协会；AAPA：美国医师助理学会；ABC：美国黑种人心脏病医师协会；ACC：美国心脏病学学会；ACPM：美国预防医学会；ADA：美国糖尿病协会；AGS：美国老年病学会；AHA：美国心脏学会；APhA：美国药师协会；ASH：美国高血压学会；ASPC：美国预防心脏病学学会；NLA：国家脂质协会；NMA：国家医学会；PCNA：心血管预防护理协会

6.1　颅脑影像学检查