健康调查简表SF36(生存质量简表) - 临床评分小工具 - 脑医汇

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评分详情

1.总体来讲，您的健康状况是

1. 总体来讲，您的健康状况是

i

1) 极好：5.0分;

2) 很好：4.4分;

3) 好：3.4分;

4) 一般：2.0分;

5) 差：1.0分。

5.0分 4.4分 3.4分 2.0分 1.0分

2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是

2. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是

i

1) 比1年前好多了：5分;

2) 比1年前好一些：4分;

3) 跟1年前差不多：3分;

4) 比1年前差一些：2分;

5) 比1年前差多了：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

健康和日常活动

3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动？如果有限制，程度如何？

(1). 重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(2). 适度的活动，如：移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(3). 手提日用品，如买菜、购日常用品等

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(4). 上几层楼梯

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(5). 上一层楼梯

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(6). 弯腰、屈膝、下蹲

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(7). 步行 1600 米以上的路程（3 里地，公交车 1 站地）

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(8). 步行 800 米的路程

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(9). 步行 100 米的路程

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

(10). 自己洗澡、穿衣

i

1) 限制很大：1分;

2) 有些限制：2分;

3) 毫无限制：3分。

1分 2分 3分

4.在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

(1). 减少了工作或其他活动时间

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

(2). 比想要做的事情完成少

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

(3). 想要干的工作和活动的种类受到限制

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

(4). 完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

5.在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如抑郁或焦虑)而出现以下问题？

(1). 减少了工作或活动的时间

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

(2). 本来想要做的事情只能完成一部分

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

(3). 干事情不如平时仔细了

i

1) 有：1分;

2) 没有：2分。

1分 2分

6.在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

6. 在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

i

1) 完全没有影响：5分;

2) 有一点影响：4分;

3) 中等影响：3分;

4) 影响较大：2分;

5) 影响极大：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

7.在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗?

7. 在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗?

i

1) 完全没有：6.0分;

2) 稍微有一点：5.4分;

3) 有一点：4.2分;

4) 中等：3.1分;

5) 严重：2.2分;

6) 很严重：1.0分。

6.0分 5.4分 4.2分 3.1分 2.2分 1.0分

8.过去 4 个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?

1）如果条目 7 选择“完全没有”，则得分依次为：

8. 过去 4 个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?

i

1) 完全没影响：6.0分;

2) 有一点影响：4.75分;

3) 中等影响：3.5分;

4) 影响很大：2.25分;

5) 影响非常大：1.0分。

6.0分 4.75分 3.5分 2.25分 1.0分

2）如果条目 7 选择除“完全没有”外的其他选项，则得分依次为：

8. 过去 4 个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?

i

1) 完全没影响：5分;

2) 有一点影响：4.分;

3) 中等影响：3分;

4) 影响很大：2分;

5) 影响非常大：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

9.以下这些问题是关于过去 4 个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?

(1). 您觉得生活充实吗？

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 一小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

(2). 您是一个敏感的人吗？

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 一小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

(3). 您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 一小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

(4). 您的心理很平静、平和吗？

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 一小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

(5). 您做事感到精力充沛吗？

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 一小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

(6). 您有没有情绪低落呢？

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 一小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

(7). 您有没有觉得筋疲力尽呢？

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 一小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

(8). 您是一个快乐的人吗？

i

1) 所有的时间：6分;

2) 大部分时间：5分;

3) 比较多时间：4分;

4) 一部分时间：3分;

5) 一小部分时间：2分;

6) 没有这种感觉：1分。

6分 5分 4分 3分 2分 1分

(9). 您感觉厌烦吗？

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 一小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

10.身体健康或情绪问题影响了您的社会活动(如走亲访友等)

10. 身体健康或情绪问题影响了您的社会活动(如走亲访友等)

i

1) 所有的时间：1分;

2) 大部分时间：2分;

3) 比较多时间：3分;

4) 一部分时间：4分;

5) 小部分时间：5分;

6) 没有这种感觉：6分。

1分 2分 3分 4分 5分 6分

11.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

(1). 我好像比别人容易生病

i

1) 完全对：1分;

2) 大部分对：2分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分不对：4分;

5) 完全不对：5分。

1分 2分 3分 4分 5分

(2). 我跟周围人一样健康

i

1) 完全对：5分;

2) 大部分对：4分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分不对：2分;

5) 完全不对：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

(3). 我认为我的健康状况在变坏

i

1) 完全对：1分;

2) 大部分对：2分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分不对：4分;

5) 完全不对：5分。

1分 2分 3分 4分 5分

(4). 我的健康状况非常好

i

1) 完全对：5分;

2) 大部分对：4分;

3) 不能肯定：3分;

4) 大部分不对：2分;

5) 完全不对：1分。

5分 4分 3分 2分 1分

生理功能PF初得分:0分

生理职能RP初得分:0分

躯体疼痛BP初得分:0分

总体健康感GH初得分:0分

生命活力VT初得分:0分

社交功能SF初得分:0分

情感职能RE初得分:0分

精神健康MH初得分:0分

健康变化HT初得分:0分

结果：暂无生理功能PF终得分:0;生理职能RP终得分:0;躯体疼痛BP终得分:0;总体健康感GH终得分:0;生命活力VT终得分:0;社交功能SF终得分:0;情感职能RE终得分:0;精神健康MH终得分:0健康变化HT终得分:0;

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