张宏伟 主任医师
首都医科大学北京三博脑科医院
神外资讯近期连续刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，共12期。张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！
颅路（四）：枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术体会
我们在2015年第一期中讨论了经颞下入路处理肿瘤主体累及脚间窝结构的岩斜区肿瘤。今天再共同讨论一下经枕下乙状窦后入路处理肿瘤或其“尾征”超过内听道水平、向幕上发展并(或)累及脚间窝结构的岩斜区脑膜瘤。对于此区域的脑膜瘤，为了达到尽可能多地切除肿瘤甚或全切肿瘤、最大限度地保护脑功能这一目的，我们并不排斥比较大的、个体化的开颅以及各种联合入路，如经岩骨乙状窦前入路、幕上下联合入路（颞下入路+CPA入路）等。但总的趋势是随着对各种疾病转归的深入认识及各种微侵袭器械的改进，入路越来越向简单化发展，所以经典的经枕下乙状窦后入路有了更宽的适应证。
枕下乙状窦后入路是神经外科医生最熟悉的入路之一，但应用它来处理岩斜区脑膜瘤，仍有许多经验可供借鉴和总结。
一首先还是想谈一下开颅的问题。
首先还是想谈一下开颅的问题，一个良好的开颅是脑功能最大限度地保护非常关键的一步，是微创理念的直接体现。
1. 体位和切口。
体味和切口，常规是侧卧位，头尽量前屈，乳突及星点平面置于术野最高处，但为了更充分地暴露幕上部分肿瘤，在常规体位的基础上宜向头端继续侧屈并向腹侧略旋转，前者以10°为宜，后者15°-20°左右为宜，这一体位要求可以通过头架固定来完成。切口选择以星点为上3/4点的直切口或“S”形切口，“S”形切口设计的初衷是为了能够更好地利于枕大池释放脑脊液。当然切口的设计还应综合考虑小脑扁桃体是否下疝、肿瘤是否充满整个CPA池（如广泛的匍生型脑膜瘤）、肿瘤向幕上发展的大小等。一般来讲，直切口既可以达到上述暴露的要求。
2. 开颅时遇到的常见问题。
① 有时我们会遇到这样的情况：切口很大，但骨窗暴露的范围却不是很充分。这里面的原因之一很可能就是肌层牵开时后颅窝牵开器两端所承受的力度不同所致，有时后颅窝牵开器的“外爪”仅仅牵开皮肤和一小薄层的肌肉，这样势必造成内外承受力的不同，所以分离肌肉时应适当加以注意。
② 如何个体化判定横窦与乙状窦膝部内下角在颅骨表面的定位？横窦与乙状窦膝部内下角的位置变异较大，对其进行个体化定位是微侵袭神经外科、精准神经外科的直接体现。我们不推荐对其进行经验性的定位，如其绝大多数位于星点前0.5cm、下1.0cm处或鳞状缝与顶乳缝的交点等。在此推荐我科夏雷博士发表在Neurosurgical Review上术前如何利用三维CT定位横窦乙状窦交角的文章，简便易行，准确可靠[1]。
③ 是否需要暴露出全部的横窦、乙状窦？个人意见利用此入路处理岩斜区脑膜瘤需要暴露出至少一半的横窦及二者的交角，乙状窦至少暴露出其后缘。因为术中有时需切开小脑幕，需要连同横窦一并向幕上牵开，此时即使牵开的距离很小，那么在显微镜下闪开的角度可能就很大，能最大限度地扩大显露，至于在横窦上留一个骨檐而影响必要时颞叶的牵开和显露，那就更不可取了。
④ 如何避免和处理静脉窦的出血？其实这不是个很大的问题，但确实有开颅时因为静脉窦出血达几百毫升的例子。静脉窦的出血几乎都能通过明胶海绵的压迫止住，所以一旦发生窦破裂出血，不要慌张，要用吸引器准确找到漏口位置，然后一两块小的海绵压迫即可，忌很多明胶海绵盲目地压迫。静脉窦出血不外乎以下几个原因：最主要的是乳突导静脉发达、出血，乳突导静脉走行于乳突导静脉管内，其内口一般位于外耳道水平的乙状窦后缘，在长期的颅高压影响下其更为发达，由于其利于颅内静脉血的回流，所以对其、甚至枕静脉进行有针对性的保护也是精准神经外科的需求，术前可通过64排螺旋CT行CTA及三维骨窗检查，判断乳突导静脉的位置，做到有的放矢；二是磨钻、电钻等器械操作不当或动作幅度过大；三是有些患者由于长期的高颅压影响，造成一些潜在的颅内外沟通的导静脉开放或通过板障静脉沟通而引起出血。
二如何做到肿瘤的充分显露（小脑的无张力牵拉）？
如何做到肿瘤的充分显露（小脑的无张力牵拉）？最重要的一点是根据肿瘤的具体情况进行脑脊液的充分释放。一般情况下肿瘤的下极会与岩骨背侧面形成一个钝角或锐角的三角形间隙，在此间隙内推挤压迫的一般为后组颅神经，在后组颅神经的前后间隙内即可释放脑脊液；如果肿瘤占据整个CPA池，术前影像评估小脑扁桃体亦无明显下疝，则可经枕大池放液；如果肿瘤占据整个CPA池、枕大池消失并伴有幕上脑积水时可同时行枕角穿刺释放脑脊液，若这种情况不伴有幕上脑积水，经甘露醇、过度换气等措施颅压下降仍不满意或肿瘤较大、向脑干方向嵌入明显者，可预防性地切除小脑外侧约1.0cm厚的脑组织，这样就基本能做到小脑半球主体的无张力牵拉。
三肿瘤切除的顺序与策略
1. 离断肿瘤基底。
①由于该部位肿瘤多起源于岩斜裂为中心的蛛网膜，所以亦首先处理岩骨背侧的肿瘤基底。根据肿瘤的不同生长方向及病理性质又可大致分为三种情况：一是面听神经、后组神经位于肿瘤的背侧，三叉神经、外展神经在肿瘤的腹侧或三叉神经亦位于肿瘤的背侧；二是面听神经、三叉神经被肿瘤推挤压迫至腹侧，后组神经位于下极或腹侧；三是面听神经、后组神经、三叉神经、外展神经，甚至舌下神经均被包裹在肿瘤内,这种情况最常见于匍生型的脑膜瘤。第一种情况处理基底是在神经间隙间操作，注意尽可能少的对神经进行激惹，以及双极电凝的绝缘端过短对神经造成的误伤；第二种情况注意电极量应调小、仔细操作即可；第三种情况难度最大，此种类型肿瘤内经常会有一些纤维丝，有时容易和包裹的神经相混淆，术中有时实在辨认不清时应暂时予以保留，尽可能地向其出颅端追踪，一般都能够予以确认。
② 处理基底时一般出血会较多，出血最剧的部位为岩斜裂区域，有时此部位会有骨质的破坏，这种情况下出血会更为汹涌，此时不宜沿硬膜整个剥离基底，这样骨质的出血会较难控制，宜留下硬膜甚至附带薄薄一层肿瘤进行分离，然后予以充分的电凝、止血；若短时间内出血较剧，宜用明胶海绵先行压迫，处理别处，过段时间后再重新处理基底，以防短时间内造成凝血因子损失过多。
③处理小脑幕的基底及岩静脉，此处相对较容易，处理到幕缘时应注意保护滑车神经；对岩静脉的处理策略，岩斜脑膜瘤不同于听神经瘤，前者由于肿瘤的长期压迫，岩静脉已明显变细并且代偿良好，因此大多数情况下可以放心的离断，但也有岩静脉比较粗大的情况，这时予以保留，但增加了操作的难度。
2. 桥脑界面的分离。
肿瘤基底大部离断后，可进行肿瘤减容和分离肿瘤与桥脑及桥臂的粘连，此时保持良好的蛛网膜界面尤其重要，分离时只要桥脑的形态完整一般问题不大，若粘连很紧且其间的引流静脉亦难以分离时，不应强行分离，以免造成肢体的偏瘫。
3. 磨除道上嵴、切开小脑幕。
道上嵴的隆起程度因人而异，大多数情况下其会影响对岩尖部肿瘤基底的显露，磨除后可彻底离断该区域肿瘤基底、分离暴露出三叉神经远端直至Meckel’s腔，至此肿瘤的基底一般都会彻底离断，离断后一般可见到其深处的动眼神经、三脑室底部及垂体柄结构。进一步切开小脑幕至幕上肿瘤在小脑幕的边缘，此时除注意滑车神经的保护外，若肿瘤向幕上发展不是很多，还应注意对大脑后动脉、小脑上动脉及其穿通动脉的保护。
4. 处理脚间窝及桥脑腹侧、对侧的肿瘤。
此处是手术的难点之一，处理不好会直接影响手术的效果，处理原则与第一期经颞下入路处理骑跨中后颅窝且主体累及脚间窝结构的肿瘤相同，脚间窝结构涉及双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、多条细小的丘脑穿动脉和双侧动眼神经的起源部位，若粘连紧不宜强行剥离，可残留薄片肿瘤于脑干表面。肿瘤减容时建议辅助超声吸引，以防反复牵拉造成水肿脑干的虹吸损伤（详见第一期“颞下入路处理骑跨中后颅窝且主体累及脚间窝结构的肿瘤手术体会”）。此部位有时动眼神经会粘连较紧，遇此情况应逐渐地将肿瘤减容、分离，动眼神经与小脑上动脉卡压处尤其应慎重。 桥脑腹侧及对侧肿瘤的标志为基底动脉，此处一般粘连不紧，对侧的肿瘤基底可轻轻牵开基底动脉予以彻底电凝。
5. Meckel’s腔内及海绵窦内肿瘤的处理。
若肿瘤较脆、偏软，则Meckel’s腔内的肿瘤可在内镜辅助下或显微镜下应用垂体瘤刮圈予以刮除；若肿瘤韧则不建议刮除。海绵窦内的小块残留肿瘤不建议处理，可以定期进行影像学随访，若一旦有增大的趋势，可辅助伽马刀治疗，这样能够保证患者有很好的生活质量。
6. 处理残存的脑膜尾征。
通过调整显微镜的不同角度，必要时在内镜的辅助下，彻底、仔细处理鞍背、动眼神经三角、海绵窦外侧壁、内听道孔及Dorello’s 孔的边缘、中下斜坡的对侧、小脑幕切开处、颈静脉孔周围甚或颈静脉结节下方的脑膜尾征。
病例1. 37岁女性，头痛头晕4月余，加重伴饮水呛咳1月余，术前MRI显示，肿瘤位于岩斜区，侵犯脚间窝结构，T2像示肿瘤蛛网膜界面消失，行枕下乙状窦后入路肿瘤切除；图J-L为术后三天复查的核磁共振，病理：非典型脑膜瘤。
病例2.43岁男性，左耳听力下降两年余，头痛两周。本例仅轻度累及脚间窝结构，术中仅压迫同侧动眼神经，包裹粘连小脑上动脉，但肿瘤与三叉神经脑池段及脑干粘连异常紧密，难以分离，这种与三叉神经粘连的程度较少见，且肿瘤与粘连的脑干间有数支粗大回流静脉（T2像亦可见），为防止脑干及三叉神经的损伤，予以残留薄块肿瘤，但整个肿瘤基底完全离断；图G-H为术后一周复查的磁共振，发现残留肿瘤（↗）无任何强化，已失去血液供应，故术后定期复查即可。
1. Lei Xia, Mingshan Zhang, Yanming Qu, Ming Ren, Haoran Wang, Hongwei Zhang*, Chunjiang Yu*, Mingwang Zhu, Jianhua Li. Localization of transverse-sigmoid sinus junction using preoperative 3D computed tomography: application in retrosigmoid craniotomy. Neurosurgical Review, 2012,35(4),593-598
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