马妍大夫
宣武医院神经外科 副主任医师
马妍，女，2005年毕业于中国协和医科大学八年制。毕业后工作于首都医科大学神经外科一线，历任住院医师、住院总医师、主治医师、副主任医师，现主要从事缺血性脑血管病的外科治疗。
马妍大夫享受工作带来的快乐，也承受着工作带来的压力烦恼。工作之余喜欢旅行、阅读、冥想，崇尚丰子恺对梵高的那句评价“生活是其作品的说明文”；同理，做医生也一样，不赞仰匠人气质的医者，每个患者、每台手术，都应该是医生思考的说明文。
人脑血管的发育是随中枢神经系统与头面部区域的快速发展应运而生的。在胚胎发育早期，已有两套循环系统供应中枢神经系统，它们分别是纵向腹侧神经动脉（ventral longitudinal neural artery）系统与主动脉（aorta）系统，前者如图1中的10所示，是椎-基底动脉的前身；后者如图1中的1、2所示，是颈动脉系统的前身，主动脉系统又分为腹侧主动脉（ventral aorta）与背侧主动脉（dorsal aorta），两者之间有此起彼伏的多个动脉弓（aortic arch）联系，成为日后颈外系统各个分支的起源。
图1. 人脑血管胚胎发育示意图（from Lasjaunias）。
原始三叉动脉（persistent trigeminal artery，PTA）是胚胎时期最大的颈-椎吻合动脉，也是纵向腹侧神经动脉与主动脉系统间的四大联络血管位置最高的一支（图2）。在所有胚胎发育阶段中出现的原始动脉里，PTA也是存在时间最长的一支。它出现于胚胎发育的3mm阶段（孕3-4周）--也是中枢神经系统发育的起始阶段。在这个阶段，由于后脑（hindbrain，即脑桥中脑的前身）的快速发育，为了满足其血供需求，PTA承担了由主动脉系统向未成熟的纵向腹侧神经动脉供血的主要任务；然而随着中脑与间脑的发育，颈内动脉系统形成原始的尾侧分裂—即后交通动脉的前身，向后循环供血；同时，纵向腹侧神经动脉逐渐发育为成熟的椎基底动脉系统，出现自身的前向血流，PTA才逐渐退化（图3），此时为7-12mm阶段（约孕6-7周）。在发育与解剖上，PTA因与三叉神经半月神经节的发育密切而得名，PTA多起自ICA海绵窦段的起始部，经Meckel腔内侧与Dorello管上外侧的硬膜通道进入后颅窝。有学者曾进行尸检的研究，发现PTA在进入硬膜孔前平均直径为4mm，穿硬膜孔处直径为1mm，出硬膜孔后的直径为2mm，从而推测，颅底硬膜的发育可能是继血流效应外导致PTA退化的另一个重要因素。
图2. 胚胎期前后循环四大联络血管（TA三叉动脉；OA听动脉；HA舌下动脉；PA寰前节间动脉）。
图3. PTA逐渐退化的血管发育及血流因素。
PTA在DSA及无创血管成像中的检出率为0.1%-1%。PTA由英国著名的解剖及外科学家奎因教授（Richard Quain）首先于1844年发现，并于1950年由Sutton得以在血管造影中证实。从解剖位置上PTA可以分为2类，一类是外侧型（岩型）PTA，其穿过硬膜位置在三叉神经感觉根的内侧，行经外展神经外侧进入BA；另一类为内侧型（蝶型）PTA，其穿硬膜位置在三叉神经感觉根的内侧，行经外展神经内侧汇入BA（如图4）。
图4. PTA的解剖分型（A 外侧型/岩型； B 内侧型/蝶型）。
典型的PTA于小脑上动脉与小脑前下动脉之间汇入基底动脉，并使BA远端显影，双侧PTA非常罕见。Saltzman与Wollschlaeger将PTA依血流特点分为2型。Saltzman I型为PTA供应SCA与PCA区域，BA中段与后交通动脉发育不良；Saltzman II型，PCA区域由发育良好的后交通动脉供应，PTA在SCA水平汇入BA（图5）。
图5. PTA的Saltzman分型（A Saltzman I型；B Saltzman II型）。
除上述2型外的PTA变异统称为SaltzmanIII型。文献报道占所有PTA的0.18-0.76%。这些变异的产生，主要是由于双侧纵向腹侧神经动脉的融合变异所致，即在PTA退化阶段，由于双侧椎动脉融合为基底动脉位置的差异，导致PTA供血区域的变化。主要包括如下两种。（图6）图7是Saltzman III型变异的一种，即PTA供应AICA区域。
图6. SaltzmanIII型PTA变异左： PTA供应SCA区域；右：PTA供应AICA区域。
图7. AICA型PTA （选自Stephan Meckel）。
此外，韩国学者Weon等提出了额外的3型与4型 PTA，3型是指对侧的PCA区域由PTA供应；4型指同侧的PCA区域由PTA供应，相应另一侧的PCA由后交通动脉供应，（如图8）。
图8. 4型 PTA。
最后，PTA有什么意义呢？PTA常与某些脑血管病或功能性疾病并发。如后循环缺血，颅内动脉瘤以及血管神经压迫导致的三叉神经痛等。此外，PTA合并AVM、烟雾病、Sturge-Weber综合征等也有文献报道。在临床遇到时，需要多加判断。
写完这篇小文的时候，2016新年的钟声已经敲响了。愿新一年每一个看到这篇小文的你们，一定要幸福哦……
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