【Ref: Gamble AJ，et al. World Neurosurg. 2015 Nov; 84(5): 1394-401. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 06. 059. Epub 2015 Jul 2.】

目前，“术中唤醒”已应用于大脑中轴结构病变的切除手术。美国纽约曼哈斯特北岸大学医院Alexander J.Gamble等在2015年11月《World Neurosurg》杂志上发表文章，介绍将“术中唤醒”用于语言功能区脑动静脉畸形（AVM）手术的经验。

该研究收集2009年至2014年诊治的65例AVM患者，将术前功能磁共振（fMRI）检测显示AVM距离语言功能区＜5mm或语言功能区在畸形团范围内、不合适作外科手术治疗者，选择其他治疗方法。如术前DSA检查提示AVM病灶的特征性血管构筑图像适合栓塞治疗者，即行血管内介入术。在42例fMRI定位AVM在距离语言功能区5mm以上部位的患者中，作者选择4例行“术中唤醒”、皮质电刺激及语言功能评估下进行AVM切除术（图1、表1）。患者术前均行MRI、fMRI和脑血管DSA检查。

“术中唤醒”手术过程为：在静脉内麻醉加局麻下进行开颅，术中使用立体定向无框架神经导航技术定位AVM畸形团，与术前fMRI获取的病灶皮质图像相吻合，暴露AVM病灶后停用静脉内麻醉而将患者唤醒；随后使用皮质刺激电极（Radionics，Burlington，Massachusetts，USA）于AVM病灶周围刺激皮质（50Hz，2mA-10mA），请神经心理学家对患者进行语言功能评估，从而“绘制”出“语言功能区地图”。对于首次刺激评估语言功能结果为阳性者，即电刺激部位可能为语言功能区，需重复刺激并作语言功能评估3次，以确认电刺激在语言功能区中。在语言功能区地图“绘制”完成后，保持患者清醒并行AVM病灶切除。切除病灶过程中，到达皮质电刺激时提示为语言功能区部位，再行皮质下电刺激和评估语言功能，再次精确定位语言功能区和确定手术边界。病灶切除后，麻醉下为患者关颅。

图1. 65例AVM患者的处理流程图。

表1. 4例语言区AVM患者的临床资料。

该4例AVM患者中，2例AVM属Spetzler-Martin分级2级，2例为Spetzler-Martin分级3级。1例患者术中皮质电刺激时，语言功能评估结果为阳性，手术避开该区域；1例患者术中皮质电刺激时，语言功能评估结果为阴性，但皮质下电刺激时语言功能评估结果为阳性，术中也避开此区域；该患者术后出现失语，6周后恢复。4例患者AVM病灶均完全切除，未发生其他并发症或神经功能障碍（图2、3、4）。

图2. 例2患者术前MRI和DSA显示左额岛盖AVM及术中所见。

图3. 例3患者术前MRI和DSA显示左角回AVM。

图4. 例4患者术前MRI和DSA显示左角回AVM。

作者认为，接近语言功能区的AVM患者在“术中唤醒”下，通过术中皮质、皮质下电刺激加语言功能评估，“绘制”语言功能区地图，可以精确定位手术边界，对预防术后出现语言功能障碍具有很高的价值。

（复旦大学附属华山医院Eric编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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