枕下正中入路—下型
经枕下正中-小脑下入路可以观察到四脑室的主体部分。但是，在有些病例中只有通过强力牵拉甚或是部分切除下蚓垂，方可显露四脑室的头端，其结果就是术后出现协调障碍和共济失调。为了避免损伤这些敏感的神经结构，需要将硬脑膜的切口尽可能靠下，这样方可经菱形窝显露四脑室头端和中脑导水管。
“枕下正中入路—下型”其本质就是从尾端方向—经枕骨大孔—显露四脑室的上部。做颈枕正中直切口、分开软组织后，部分切除寰椎后弓和枢椎棘突，显露颈枕交界区和枕骨大孔。在硬脑膜上做一小切口，就可显露四脑室菱形窝和中脑导水管。 枕下正中入路—下型（A）：部分切除C1后弓和C2棘突。为显露中脑导水管，与标准的枕下入路（B）相比，这种“下型”可避免对小脑组织的牵拉。
手术技术
1. 手术体位
体位的摆放和枕下正中入路相似--俯卧位，摆放手术体位的目的是尽可能的使头部屈曲，这样方可使手术分离平面与菱形窝平行。
Step 1：Mayfield头架固定，整个身体抬高20°-30°，这样可使头部高于胸部，有利于静脉引流。
Step 2：头部尽可能的屈曲，根据菱形窝的走行，这种极度“协和飞机头”式的体位可以提供有效的手术操作导向。特别需要注意的是，避免喉部、气道以及颈部主要血管的挤压。
Step 3：因为手术的目标区是四脑室中部和中脑导水管，所以无需旋转头部。
2. 关键解剖结构和定位
与手术入路相关的重要解剖结构包括颅骨的后外侧和脊柱，即枕骨粗隆、枕骨大孔、乳突和C2-C4棘突。枕下正中手术切口如图所示。
图示手术入路。手术切口自C3棘突开始，向上止于枕骨大孔。
3. 开颅
Step 1：枕下正中直切口，起于C3棘突，向上止于枕骨大孔。牵开皮肤，严格居中线辨认项韧带。与标准的枕下正中入路相类似，软组织和分离和枕后肌群的牵开都需严格居中线进行，避免偏离中线误入血供丰富的肌群。
Step 2：自动牵开器牵开枕后肌群，即斜方肌、头夹肌、头半棘肌，显露颈枕交界区。头后大直肌起源于枢椎棘突，而头后小直肌起源于寰椎后结节。从附着点处剥离这两个肌肉，然后向两侧牵开，显露枕骨大孔、C1后弓和C2棘突。小磨钻磨除枢椎棘突。
Step 3：然后，去除寰椎后弓上部，扩大枕骨大孔。
Step 4：磨除枕骨大孔后缘，显露寰枕筋膜。迅速而精确的止血是必须滴。
Step 5：去除骨性结构后，改变手术视角，从尾端方向观察枕骨大孔后缘。剔除部分寰枕筋膜后，如图所示切开硬脑膜。
Step 6：切开硬脑膜后，牵开固定。有些病人窦导血管较为发达，尤其是儿童，可使用血管夹或是缝合方法进行止血。
4. 硬膜下操作
Step 1：新鲜尸体。打开硬脑膜后，可见覆盖在枕大池的完整蛛网膜；打开蛛网膜，充分引流脑脊液，可有效降低后颅窝的压力。注意观察：小脑扁桃体和PICA尾环。
Step 2：打开蛛网膜，可见溪谷。由于硬脑膜切开的范围有限，故仅可见双侧扁桃体的内侧部。PICA走形于溪谷内。
Step 3：打开Magendie氏孔，轻柔的牵开扁桃体和下蚓部及脉络丛，显露四脑室腔。调整手术视角，可观察到上髓帆。注意观察：菱形窝和中脑导水管。
Step 4：显露四脑室上部，注意观察：上髓帆和中脑导水管尾端。
Step 5：从四脑室角度观察中脑导水管的出口。注意观察：菱形窝、髓纹和上髓帆。
Step 6：轻柔的分离，适当扩大中脑导水管，即可通过狭小的视角观察到三脑室后部。
5. 关颅
完成颅内操作后，生理盐水蛛网膜下腔冲洗，间断水密缝合硬脑膜。如硬脑膜张力较高，可取一小块肌肉进行修补，此外还可使用人工硬脑膜修补（硬膜外放置凝胶海绵）。枕后肌群、皮下组织和皮肤分层缝合，不必放置引流。
手术风险
术前计划不充分，随之而来的就是术野显露不佳、手术操作困难。术前计划必须术者亲力亲为。
枕下肌群的分离必须严格限制在正中项韧带，“误入歧途”会导致大量出血、骨性结构显露不充分、术后颈部和头部疼痛。
手术体位摆放不恰当，可导致四脑室显露不充分，需要牵开甚或切开下蚓部。术者必须亲自摆放体位。
开颅时硬脑膜损伤，需要使用人工材料重建硬脑膜。
如果枕大池引流脑脊液不充分，那么就需要牵开小脑组织，容易造成相应部位脑组织的损伤。
颈枕交界区、小脑延髓裂和四脑室的神经血管结构损伤，可造成相应功能障碍。
术后发生梗阻性脑积水的原因在于：肿瘤阻塞中脑导水管；四脑室内凝血块堵塞。发生此情况，应立即进行神经内镜下三脑室底造瘘和脑室外引流。
硬脑膜缝合不严密，可致术后脑脊液漏。
止血不彻底，可致术后颅内或颅外血肿。
手术技巧和小贴士
花时间制定手术计划和摆放体位，带来的好处就是良好的手术视角和舒适的操作。
仔细确认关键解剖结构，标记：1. 骨性结构；2. 入路方向；3. 手术切口。
“协和飞机头”式俯卧位，可有效避免小脑的牵拉和下蚓部的切开 。注意头部极度屈曲的角度 。
为了更好的显露四脑室结构，应当部分切除C2棘突和C1后弓，扩大枕骨大孔。
直型或倒“Y”型切开硬脑膜，避免损伤枕窦。年轻人和儿童，枕骨大孔周围的导静脉异常发达，可使用血管夹或缝合方式止血。
硬膜下操作的第一步应当是打开蛛网膜，充分释放枕大池脑脊液。
完成颅内操作后，间断或连续水密缝合硬脑膜。如硬膜张力较高（这并不少见），可取一小块肌肉或人工材料进行修补。
枕后肌群分层仔细缝合，无需引流。这也有利于避免术后脑脊液漏。
周岩 博士
空军总医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师，全军神经生物委员会委员。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。
更多资讯请关注神外资讯微信公众号：neurosurgerynews
