作 者：
曹鹏 副主任医师
沈阳军区总医院神经外科
点评专家：
梁国标 教授
沈阳军区总医院神经外科主任
真正的大师，绝不满足于单调的手术重复，他们更善于精锤细练之间，挖掘手术的潜质，揣摩手术的真谛，不断打开通往更上一层的窍门，精益求精，细微之处见真章。
水分离技术（Water Dissection Technique）最早由匈牙利神经外科医师Toth在1987年提出，但却未得到应有的认可，直到近年来才得到广泛使用。水分离技术的方法其实很简单（见图1、图2、图3），手持20ml或50ml注射器+钝针头，对需要分离的界面不断冲洗和体温一致的生理盐水，延伸扩展裂隙空间，以进一步辨别分离。
图1. 水分离技术。（注：除图10外，余图均引自芬兰Juha Hernesniemi教授）
图2. 水分离技术。
图3. 水分离技术。
作为神经外科医师，最常遇到的就是可分离界面（Cleavage Planes），它需要术者耐心的寻找，轻柔的打开、扩大、分离，以免损伤正常的脑组织。这样的界面一般有两种：
解剖存在的自然界面但粘连较紧甚至为潜在界面，例如分离小脑扁桃体与延髓，进入四脑室；分离侧裂以夹闭大脑中动脉瘤或者切除岛叶肿瘤，分离纵裂以切除镰旁肿瘤、夹闭胼周、胼缘动脉瘤、切除侧脑室三脑室內肿瘤，详见笔者前文《经纵裂侧方胼胝体入路，三脑室內中前部占位的首选？》。
膨胀性生长压迫脑组织的脑外病变，例如脑膜瘤、大型动脉瘤，其他一些非神经源性肿瘤。此类病变大多呈非侵袭性生长，多存在蛛网膜间隙，均可利用水分离技术来扩大界面。
水分离技术也有其并发症，常会出现错层现象，即应有界面未打开，同时又破坏脑组织；造成此现象的原因常常是因为高张力的存在，例如分离侧裂时，如脑压较高，可通过打开颅底池、切开终板或者Paine’s点穿刺侧脑室来释放脑脊液后，再水分离侧裂；而分离肿瘤时，亦是肿瘤的內减容和水分离肿瘤界面交替进行，以避免错层现象的发生。
在颅底外科手术中，如何让脑子塌下来（Slack Brain）是重中之重，良好的Slack Brain有时甚至决定了手术的成败，Slack Brain的方法有很多，很多时候是叠加使用。
良好的体位，常规体位尽量头高脚低，促进颅内回心血量，一些特殊入路，ITSC（小脑幕下小脑上）、OIA（枕叶间）入路行松果体区占位，或是切除位于矢状窦后三分之一的镰旁脑膜瘤，有时需要利用重力将一侧枕叶或小脑下垂，以达到良好的术野；
术前或术中使用甘露醇、高渗盐溶液，术中的过度通气（PaCO23.5kPa）；
打开各种颅底池释放脑脊液，例如LSO入路打开视交叉池，颈动脉池，侧裂池，乙状窦后入路打开枕大池，ITSC（小脑幕下小脑上）Poppen（枕下经小脑幕上），OIA（枕叶间）等入路打开四叠体池，详见笔者前文《神经外科坐位手术：风险or收益》，颞下入路打开脚间池；
术中或术前的脑室穿刺，例如术前侧脑室额角、枕角、三角部穿刺，术中的Paine’s点穿刺侧脑室；
术前的腰椎置管，例如颞下、乙状窦前、kawase、Dolenc等入路常需要术前的腰椎置管的配合；
Total Intravenous AnesthesiaTIVA全静脉麻醉（限于篇幅及自己专业，如有机会将另行讨论）;
经终板三脑室切开引流置管术（见图4、图5、图6、图7）.
图4. 经终板三脑室切开引流置管术。
图5. 经终板三脑室切开引流置管术。
图6. 经终板三脑室切开引流置管术。
图7. 经终板三脑室切开引流置管术。
经额下终板入路是颅咽管瘤的常用入路；而在动脉瘤手术中，亦可以通过打开终板，进一步的释放脑脊液降低颅内压，以达到Slack Brain，减少额颞叶的牵拉。有学者提出，破裂动脉瘤术中打开终板，不仅可有效降低颅压，还可降低术后交通性脑积水的发生率，但此观点在某些单中心回顾性研究中并未得到证实。
对于H＆H分级、Fisher分级较高的SAH病例，术中留置脑室引流管有利于术后的脑压下降及脑压监测，血性脑脊液的持续引流有利于减少血管痉挛及交通性脑积水的发生。
相比于常规Paine’s点穿刺侧脑室留置脑室引流管，经终板留置三脑室引流管优势劣势均十分明显。
没有额外的脑实质损伤；
不会出现穿刺道血肿；
操作均在显微镜下直视进行，无穿刺失败率。
引流管较脑室引流管细，容易出现引流管堵塞；
对于指向下的前交通动脉瘤，打开终板时容易导致动脉瘤破裂；
“Red，Angry，Swollen Brain”，此种脑压非常高的情况，仅通过释放颅底池脑脊液，很难暴露终板，此种情况仍需行Paine’s点穿刺。
对于H＆H分级、Fisher分级较高的SAH病例，经终板三脑室切开引流置管术是达到Slack brain的方法之一，在有些神经外科中心，经Paine’s点穿刺侧脑室引流置管术应用较多，亦有学者提出了改良Paine’s点的理念。（Revision of Paine’s technique for intraope rative ventricular puncture，Jaechan Park，Surgical Neurology 70（2008）503-508）
一个理想的穿刺道，应该穿越最少的脑组织，避开重要的神经皮质及核团。如图8的m点相比Paine’s点，有效避开了内囊前肢及尾状核头，距离Broca区更远，穿刺道亦明显缩短。
Paine’s点的穿刺方法为垂直眶外侧壁2.5cm，额叶侧垂直侧裂2.5cm，垂直皮质深度约5cm。经大量统计数据测量，改良Paine’s点（见图8、图9）即m点为垂直眶外侧壁2.5cm，额叶侧垂直侧裂4.5cm，深度约4cm。
图8. 改良Paine’s点穿刺。
图9. 改良Paine’s点穿刺。
图10. Sundt Clip Graft。
Sundt Clip Graft的构成很简单，金属部分设计理念有点像平时家庭晒被子时用的夹子，夹子里填充的是teflon，也就是三叉神经微血管减压术中用的垫片。Sundt Clip Graft分成各种型号，以配备不同的颅内动脉。一般情况颈内动脉需要内径5-6mm的Sundt Clip Graft，大脑中大脑前大脑后动脉需要内径2.5mm的Sundt Clip Graft。
图11、12是一例常见的基底位于鞍结节鞍隔脑膜瘤。手术常规右侧LSO入路，先断肿瘤基底，然后分水离肿瘤界面，予以切除。
图11. 鞍结节鞍隔脑膜瘤。
图12. 鞍结节鞍隔脑膜瘤
图13. 术中探查右侧第二间隙。
图14. 右侧颈内动脉撕裂，动脉血满视野。
术中在探查右侧第二间隙时，较尖的双极头端不慎将颈内动脉撕破，动脉血汹涌（图13、图14）；此种情况下，压迫止血肯定不靠谱，予以9-0缝合亦不现实，因此Sundt Clip Graft可能是唯一救命方案。选用5mm内径的Sundt Clip Graft，上夹固定后，止血彻底；术中超声探查血流通畅；继续切除肿瘤完成手术，术后复查良好。
图15. Sundt Clip Graft包裹颈内动脉破口。
图16. 术后复查见脑组织无肿胀缺血。
通过金属弹簧夹，可给予动脉壁持续定点的压迫力，通过teflon更有效止血；
再狭窄率比较低，最大单中心使用报道是Mayo Clinic，20年17例，其中，14例通畅率在80%以上，1例闭塞，1例狭窄50%，1例无随访；
在很多特殊情况下，比如深部血管的破裂、照明及操作角度都不理想，予以血管吻合困难极大；而一些肿瘤包绕的血管术中撕裂，它的撕裂口常不规则，对于不规则的破口予以血管吻合，基本是不可能的，因此Sundt Clip Graft可能是唯一方案。
体积较大，比较笨拙，容易和周边的临时阻断夹“打架”；
很可能牺牲小的穿支血管，比如此例手术，在予以放置Sundt Clip Graft后需反复调整，尽量靠近前床突，即使牺牲后交通动脉，也争取保留脉络膜前动脉。
“上善若水，天下莫柔弱于水，而攻坚强者莫之能胜，故柔之胜刚，弱之胜强，因其无有，故能入于无之间”——老子《道德经》。
我们古人一直崇尚着以柔克刚，四两拨千斤的道理，而对显微神经外科而言，水分离正是这样一种简单、优雅的技术。
很多颅底复杂手术，追求的就是“界面”分离。听神经瘤“界面”分离清楚，面神经自然随着界面脱离。很多海绵窦脑膜瘤，追求的也是海绵窦外侧壁壁层和脏层的“界面”，“界面”出来了，海绵窦出血也减少了，III、IV、V颅神经自然也随着界面脱离。我认为水分离技术应该作为神经外科的基本操作被广泛开展。
Slack Brain的重要性文中已有阐述，不管是经终板三脑室切开引流置管术还是改良Paine’s点穿刺置管术，目的都是以微创方法快速引流脑脊液达到Slack Brain；此两种方法应该互为补充，不能完全替代，尤其对于脑压较高的病人，仍需先行Paine’s点穿刺，才可能到达终板。另外，对于术中脑室管的留置不应作为破裂动脉瘤手术的标配，脑室管的留置是术后颅内感染的主要因素之一，部分SAH和Fisher分级不高，脑压较平稳的病人，即使术中已行Paine’s点穿刺置管，动脉瘤夹闭后缝合硬膜前亦可拔除引流，改为腰穿或腰椎置管引流血性脑脊液。
随着神经介入的长足进步，曾经一些脑血管病的传统治疗办法正在逐渐较少，像Sundt Clip Graft，50年前的发明者使用目的更多是为了夹层动脉瘤和血泡样动脉瘤，现在神经介入技术提供了更好的办法。但在显微神经外科高度发展的今天，术中的大血管损伤仍会非常偶然的发生。临时血管搭桥固然是一种解决手段，但Sundt Clip Graft却能在保持动脉通畅的前提，立刻的止血，提供干净的术野，稳定术者的信心；我们称之为“救命夹”并不为过。
（沈阳军区总医院神经外科曹鹏副主任医师撰稿，沈阳军区总医院神经外科梁国标主任审校）
曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后（导师梁国标教授）、硕士研究生导师。曾师从全国著名神经外科专家沈阳军区总医院神经外科梁国标教授、全国著名颅底外科专家第二军医大学长征医院神经外科卢亦成教授。作为访问学者于2015年下半年赴芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修学习。主持全军青年科技课题一项，对神经外科显微手术器械改良获国家专利3项，发表SCI论文6篇，参编书籍5部。
梁国标，教授、主任医师、医学博士，博士研究生导师、博士后工作站指导导师，现任沈阳军区总医院全军神经医学研究所所长、神经外科主任，中国医师协会神经外科专业委员会委员，中国医师协会脑血管病专家委员会委员，中华医学会神经外科分会脑血管病学组委员，中国医师协会介入学会委员，全军神经外科专业委员会常务委员，沈阳军区神经外科专业委员会主任委员，辽宁省神经外科分会副主任委员，辽宁省介入学会副主任委员，辽宁省神经介入组组长，中国卒中学会常务委员，《Neurosurgery》、《NeurologyIndia》审稿专家，《临床军医》副主编，《中华神经外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《创伤外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《临床误诊误治》、《解放军医药杂志》等编委。获全军科技进步一等奖1项，军队医疗成果二等奖1项，辽宁省科技进步二等奖2项，军队及辽宁省科技进步三等奖6项；主持及参与国家级课题3项，省部级课题6项，发表SCI论文42篇，核心期刊论文110余篇，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。多年来始终工作在神经外科第一线，熟练掌握显微神经外科手术技巧，对脑干、颅底病变手术全切率高，伤残率低。率先开展多项脑血管病血管内治疗技术，拓宽了颅内动脉瘤、血管狭窄及血管畸形等血管内治疗的适应症，脑脊髓血管病的介入及手术治疗年超过1500例。
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