蒋晓帆、郭庆东、林伟

西京医院神经外科 

大地图式的肿瘤

患者，男性，34岁，头痛3月，左侧肢体无力10天入院。CT增强扫描可见右侧大脑半球巨大占位，强化明显，中线严重偏移。

CTA可见右侧大脑中动脉完全被肿瘤包绕。

MRI矢状位，肿瘤均匀强化，巨大肿瘤像一副地图印记在颅内。

造影可见大脑中动脉,颈外动脉，椎动脉均向肿瘤供血，静脉期可见肿瘤染色。肿瘤体积巨大，供血极丰富。

经颈外动脉入路，微导管内造影确定供血动脉。使用Onyx栓塞其中一支。

考虑安全性，再进去颈外动脉另一支。

栓塞后血供有部分减少，但仍有大脑中动脉供血。

静脉期肿瘤染色显著。面对这类巨大供血丰富肿瘤介入栓塞，仅能一定程度改善。

孙季冬医师点评：开颅的时候出血多，骨质受影响了，切肿瘤像切血管畸形，这还是咱们介入组提前栓塞了一下，肿瘤太大以为不得不浴血分块儿切呢，没想到林教授整体端下来了。

林教授点评：今天开颅过程中就发现血供非常丰富，不但硬膜出血，而且硬膜外也出血厉害，有点做硬膜外血肿时出血比较凶的时候的感觉。普通电凝效果不佳，只能悬吊止血，而且颅骨已经吸收变薄和酥软，手一压颅骨就是一个小坑，可见慢性颅内压增高对骨质造成的吸收和破坏。U形剪开硬膜，显露肿瘤，沿着肿瘤边界小心分离，肿瘤张力很高，触碰不得，一旦刺伤就血流不止，并且双极止血困难，所以严格顺着肿瘤与脑子表面的胶质增生带分离，避免损伤肿瘤表面。期间遇到的动脉在判明供瘤后均予以断掉，粗大的静脉先予保留。顺着肿瘤四周不断螺旋式分离，只到彻底分下肿瘤。肿瘤体积巨大，并且很硬，深部分离空间狭小，得益于助手分离界面显露的十分清楚。最后坚持完整切除肿瘤。现病人意识清楚，四肢活动良好。继续严密观察。汇报分享完毕，欢迎讨论。

蒋晓帆教授点评：首先，林教授今天手术成功功全切颅内巨大血管外皮细胞瘤，热烈祝贺！其次，这是一个很好的分享体会，对此类血供十分丰富且巨大的肿瘤，大骨瓣开颅，显露充分十分重要，若显露不全，在术中就会十分被动。对于巨大占位造成的慢性颅内增加，大骨瓣开颅时要考虑到反应性低血压造成的灌注不足，术中麻醉要求维持一定的基础血压以保证正常脑灌注，既要有容量保证又要有血压保证。

术后24小时复查CT。

血管周细胞瘤（HPC）又称血管外皮细胞瘤，是一种罕见的软组织肿瘤，来源于毛细血管壁外的周细胞。多为单发，无性别差异，好发于下肢、后腹膜和盆腔，也可发生在头颈部、躯干、上肢软组织、内脏及神经系统。在颅内易误诊为胶质瘤和脑膜瘤。组织病理：血管周细胞可分为良性、界限性和恶性三型。良性型不转移，为明显的血管型，主要是梭形周细胞，无核丝分裂。界限性型比良性型肿瘤细胞多，细胞比较成堆，间变不明显，有时可见核丝分裂，血管腔常受压，轮廓不清。恶性型的肿瘤细胞间变的程度差异很大，核丝分裂数多少不等。

患者术后恢复良好，可自理生活。图为患者与林伟教授合影。

西京医院神经外科，在肿瘤治疗的优势学科基础上，联合神经介入治疗完成了这一例巨大供血丰富的肿瘤手术。在费舟主任带领下，蒋晓帆教授、郭庆东副教授、林伟副教授和李侠副教授开展了脑血管疾病的外科治疗学组建设，对复杂颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内外血管搭桥、烟雾病、动静脉瘘等脑血管疾病的治疗进行深入广泛的研究，特别对病例治疗坚持“介入”和“外科手术”两条腿走路的治疗策略，选择最佳治疗方案。在一部分需要联合手术病例中，西京医院神经外科建立了杂交复合手术室，为最优治疗提供了有力保证。