【摘要】原发性脑干出血是高血压脑出血中最严重的亚型，内科保守治疗死亡率较高。近年来，手术机器人应用不断增加，其通过三维重建技术，可以精准地定位血肿位置，完成微创、高效的穿刺引流手术，但临床应用过程中缺乏规范化指引，故本共识围绕神经外科手术机器人辅助下原发性脑干出血穿刺引流术的手术指征、手术注意事项、围手术期管理等内容进行论述，提供领域内专家共同经验及意见，以期为原发性脑干出血的临床诊治提供参考。

前言

原发性脑干出血(primary brainstem hemorrhage，PBSH)通常为高血压性脑干出血(hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH)，是高血压脑出血中最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，其起病急骤，致残、致死率极高，临床治疗存在巨大挑战^[1]。既往对于PBSH多采用内科保守治疗，但死亡率较高。据报道，血肿体积大于10mL的患者，发病24h内格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分<5分的患者，30d病死率几乎高达100%^[2-3]。随着医学影像学、评估方法和微创外科技术的不断发展，外科干预逐渐应用于临床。近年来，神经外科手术机器人技术在国内逐渐得到应用，为PBSH的治疗提供了新的解决方案^[4-5]。手术机器人通过三维重建技术，可以精准地定位血肿位置，实现微创、高效的穿刺引流手术。与传统开颅手术相比，手术机器人辅助下脑干血肿穿刺引流术具有手术时间短、损伤小、精准度高的显著优势，能够有效降低死亡率并改善预后^[6-8]。基于以上背景，本共识围绕神经外科手术机器人辅助下PBSH穿刺引流术的手术指征、手术注意事项、围手术期管理、临床疗效分析等内容进行论述，提供国内外专家共同经验及意见，以期形成一套符合我国国情的诊疗规范，为PBSH的临床诊疗提供规范化指引。

一､共识制订方法学

本共识由中华医学会神经外科分会功能神经外科学组和中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专业委员会组织发起，共邀请神经外科、神经内科、神经重症科、神经影像科等相关学科104位专家参与讨论。

检索数据库包括PubMed、Web of Science、中国知网和万方数据知识服务平台等，检索时间范围为建库至2024年6月30日。中文检索词为“脑干”、“出血”、“血肿”、“原发性脑干出血”、“自发性脑出血”、“高血压脑出血”、“神经外科机器人”、“机器人手术”及“手术治疗”等，英文检索词为“brainstem”、“hematoma”、“hemorrhage”、“intracerebral hemorrhage”、“primary brainstem hemorrhage”、“spontaneous intracerebral hemorrhage”、“hypertensive intracerebral hemorrhage”、“robotic surgery”、“neurosurgical robot”等，通过AND、OR和NOT布尔逻辑运算符进行关键词的不同组合检索。文献纳入类型包括随机对照试验、系统评价、荟萃分析、队列研究、病例对照研究、指南和专家意见等。

本共识采用证据推荐分级的评估、制订与评价(the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系统^[9-11]，将证据质量分为高、中、低、极低，即A、B、C、D共4级，推荐意见分为强推荐、弱推荐、弱反对、强反对4级，证据质量定义及推荐分级定义见表1、2。

二､手术机器人辅助下PBSH穿刺引流术

脑干血肿的手术方式包括开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺引流术、手术机器人辅助下血肿穿刺引流术等。虽然立体定向穿刺引流术较开颅血肿清除术创伤更小，但手术机器人辅助下血肿穿刺引流术基于三维重建技术，可进一步精简术前穿戴立体定向框架系统的繁琐步骤、提高血肿穿刺精准度、降低创伤程度。手术机器人辅助下血肿穿刺引流术在手术指征、术前准备、手术计划、血肿穿刺步骤及注意事项等方面与开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺引流术既有共性也有区别。

根据国内外文献报道，不同中心开展PBSH手术的指征略有不同^[8，12-16]，但基本上与《原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识》中提出的观点一致^[17-18]，本共识专家组在上述内容基础上形成如下推荐意见。

推荐意见1：手术机器人辅助下PBSH穿刺引流术的基本原则是最大程度改善患者预后。术前生命体征相对稳定，血肿体积为5~20 mL，GCS评分>3分患者推荐行机器人辅助穿刺引流手术(强推荐，A级证据);血肿体积3~5 mL但起病72 h以上GCS评分仍≤5分的患者，可根据患者整体病情及家属意愿行机器人辅助穿刺引流术(强推荐，B级证据);血肿体积>20 mL，GCS评分3分，不推荐手术治疗(强反对，A级证据)。

推荐意见2：血肿体积<3 mL、累及双侧的弥漫性出血患者或年龄>70岁且正在口服抗凝药物者需结合家属意愿酌情考虑行机器人辅助穿刺引流术(弱推荐，B级证据)。对于年轻、既往无高血压病史等情况的患者，需警惕脑干出血合并海绵状血管瘤的情况，应积极完善头颅MRI予以排除。

1.头部CT或MRI检查：(1)明确出血部位与范围：通过头颅薄层CT或MRI检查，明确脑干出血的具体部位、出血量及血肿形态，为手术规划提供准确依据^[19-20]。头颅薄层CT是脑干出血的首选检查方法，因其操作简便、成像速度快，能够迅速明确诊断。(2)评估周围结构受累情况：观察血肿累及范围如中脑、脑桥、延髓、小脑、丘脑等，以及是否有脑室积血、脑积水等并发症的发生。有条件者可行磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)检查，明确脑干传导束受损情况，并且可辅助规划穿刺路径以避免损伤关键神经纤维束。(3)影像三维重建与手术规划：将头颅薄层CT或MRI影像学资料导入神经外科手术机器人系统，进行三维重建，模拟手术过程，规划靶点位置和最佳穿刺路径^[8，15]。这有助于医生在手术前对手术难度和风险进行充分评估，并制定个性化的手术方案。

2.其他影像学检查(如需要)：(1)CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：对于怀疑有脑血管畸形或动脉瘤破裂引起的脑干出血患者，可进行CTA/DSA检查以明确诊断^[18]。CTA或DSA在PBSH穿刺引流手术中不是常规检查项目，但是在某些复杂病例中有助于手术规划，优化穿刺路径，规避重要血管。(2)其他辅助检查：根据患者的具体情况和手术需要，医生可选择其他影像学检查方法如经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)、脑电图(electroencephalogram，EEG)等以评估患者的脑功能和血流动力学状态^[19]。

推荐意见3：PBSH出血急性期首选CT检查明确血肿情况(强推荐，A级证据);根据医疗单位机器人型号及术前规划数据需求完善头部薄层CT/MRI检查(强推荐，A级证据);对怀疑合并脑血管畸形者必须行CTA/DSA检查以明确诊断(强推荐，B级证据)。

推荐意见4：TCD、EEG等其他检查的必要性需结合患者的整体病情综合评估(弱推荐，B级证据)。

1.血肿定位及靶点确定：根据影像学资料，构建出患者头部的三维图像，确定最优充分引流血肿位置(一般为血肿的底部)作为手术靶点^[8]。这是手术穿刺和引流的精确目标。考虑到脑干结构的复杂性，靶点确定需特别谨慎，以确保手术路径的安全性和有效性。

2.手术路径规划：脑干血肿穿刺路径设计应遵循就近及功能损伤最小原则，具体包括以下几点^[21]：(1)手术穿刺路径最短，在靶点和血肿离脑干表面最表浅点之间的连线，向外延伸为最佳的手术入路。(2)穿刺路径应尽量避开脑干重要传导束和核团。(3)尽量与血肿最长径相吻合，沿着血肿长轴容易较彻底抽除脑干内血肿。(4)对于脑干出血破入第四脑室或脑池者，可抽出第四脑室血肿并沿脑干内出血的破口进入血肿腔，而不再另在脑干表面做新的穿刺口。(5)选择脑干表面无供血动脉和引流静脉的安全区设计穿刺路径。(6)避开横窦、乙状窦等血管结构。(7)有条件的单位可通过多模态影像融合技术辅助规划穿刺路径，最大程度降低神经血管等的穿刺损伤;如通过术中实时影像技术，可实时显示穿刺管头端到达的位置以及血肿抽吸引流后的效果，并根据实时影像技术动态调整路径，以提高血肿清除率^[22]。

手术机器人提供自动路径设计模块，结合患者的影像数据(如CT或MRI)，可自动计算出最优的手术路径，在此基础上进行后期人工微调可进一步减少手术风险和对正常脑组织的损伤。特别考虑以下情况：(1)个性化定制：根据每位患者的具体情况，如血肿位置、大小、形态以及周围结构的特点，提供个性化的手术路径规划。这有助于确保手术过程中的精准性和安全性，提高手术效果。(2)路径优化：在保证避开重要结构的前提下，尽量选择距离血肿中心最短、操作最便捷的路径。这有助于缩短手术时间，提高手术效率。

推荐意见5：手术路径的选择应以安全性和有效性为原则，以充分引流血肿为目标，在保证避开重要结构的前提下，尽量选择距离血肿中心最短、操作最便捷的路径(强推荐，A级证据)。

1.手术导航与注册：(1)手术机器人系统准备：启动神经外科手术机器人系统，确保手术导航系统功能正常。将患者的影像学资料导入手术机器人系统，进行三维重建和手术规划。(2)麻醉与体位：患者全身麻醉后，根据血肿位置、形状及穿刺路径采取适当体位(仰卧位、侧卧位、俯卧位)，头部用头架固定，便于暴露手术部位，确保其在手术过程中体位稳定。(3)手术导航注册与校准：不同型号的神经外科手术机器人在进行注册时采用的方式各有差异，其核心原理是机器人通过识别特定的特征信息来完成三维空间坐标的注册。常见的注册方式包括骨性标记注册、激光表面识别注册、光学注册以及框架注册等。各医疗中心需根据机器人系统的具体型号需求选择最佳的注册方式，通过在患者头部粘贴金属标记点，建立空间映射关系。使用手术机器人的智能机械臂对标记点进行注册和校准，确保手术机器人与患者头部的精确对应。确保注册误差在1 mm以内，超出时需重新注册。(4)穿刺路径模拟与确认：在手术机器人导航系统的引导下，模拟手术路径和穿刺过程，确保手术规划的准确性和机械臂运动轨迹的安全可行性。模拟完成后启动手术机器人的机械臂，标记患者头部钻孔引流的入颅点，机械臂返回消毒位，随后以入颅点为中心设计长2~3 cm的手术切口，若通过活检针进行穿刺抽吸也可不植入引流管，此时切口仅3 mm即可。对术区进行常规消毒铺无菌巾后进行手术。

推荐意见6：确保手术过程中患者体位稳定，根据医疗机构机器人型号及导航系统正确、规范操作，确保手术规划的准确性和机械臂运动轨迹的安全可行性(强推荐，A级证据)。

2.术中操作流程：根据术前规划，将带导针的适当型号引流管(如8F或10F)沿预定穿刺路径和深度缓慢穿刺至靶点位置。引流管的选择要考虑到长度、直径、侧孔的位置等因素，可通过适当增加侧孔数量来提高抽吸效率。使用5 mL注射器缓慢抽吸血肿液，抽吸时注意控制抽吸速度和力度，保持适当压力(注射器1 mL容积负压)，遇抽吸困难时可适当旋转引流管或更换抽吸位置，也可以采用先置入活检针或血肿碎吸针等硬性引流管，碎吸血肿等方法[8];当血肿靠近第四脑室，少量抽吸血肿后引流管与脑室相通而抽出脑脊液时，可以通过旋转引流管侧孔位置进行调整。术中可根据血肿清除情况调整穿刺深度，以确保血肿充分引流。根据术中抽吸的血肿量或者术中CT扫描判断血肿大部分或完全清除后，把软质引流管留置在血肿腔靶点位置(一般为血肿最低处)，妥善固定引流管，避免脱落或移位，引流管外接引流装置并保持引流通畅(如术中血肿清除满意，术后也可不留置引流管)。

推荐意见7：使用带有刻度的8F或10F引流管，5 mL注射器(1 mL容积负压)缓慢抽吸血肿液(强推荐，A级证据);根据血肿清除情况调整穿刺深度(强推荐，B级证据)。

3.术后处理阶段：(1)头部CT复查与评估：手术完成后立即复查头颅CT或MRI以确认血肿清除情况及引流管位置。对患者进行全面的神经功能评估，了解手术效果及预后情况。根据血肿引流情况，经引流管向血肿腔内注入含尿激酶或其他溶血药物的生理盐水[(1~5)万U溶于2 mL生理盐水内]，夹闭保留2 h后开放引流。术后动态复查头颅CT，当血肿量≤3 mL时拔除引流管^[8]。(2)重症监护：将患者送入神经重症监护室进行密切观察和治疗护理。给予控制血压、保护胃黏膜、保持呼吸道通畅、维持生命体征稳定和水电解质酸碱平衡、防治并发症等措施，监测患者的生命体征和病情变化，及时调整治疗方案和护理措施。在引流管拔除前保持引流管通畅，定期记录引流量和性状，以便及时发现并处理颅内感染、再出血等并发症。(3)后续治疗与康复：根据患者情况给予抗炎、止血、抑酸及支持治疗等后续措施。定期复查头颅CT或MRI以评估血肿吸收情况和神经功能恢复情况。制定个性化的康复计划，包括物理治疗、言语治疗、心理治疗等，以促进患者早日康复并提高生活质量^[23]。对患者家属或护理人员进行健康教育，指导正确的生活方式和用药方法。定期随访患者，及时调整治疗方案并提供必要的支持。

推荐意见8：术后通过影像学检查明确血肿清除情况，必要时向血肿腔内注入含尿激酶等溶血药物的生理盐水，夹闭保留2 h后开放引流。术后动态复查头颅CT，当血肿量≤3 mL时拔除引流管(强推荐，A级证据)。

推荐意见9：术后制定个性化的康复计划，包括对家属或护理人员进行健康教育，指导正确的护理方式(强推荐，A级证据)。

4. 注意事项：(1)多学科团队协作：手术规划过程中需与麻醉医生、重症监护室医生等多学科团队协作，共同制定全面的手术和术后管理方案。(2)术中监测：在手术过程中密切监测患者的生命体征和病情变化，如血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。注意观察患者的瞳孔、肢体活动及意识状态变化，及时发现并处理可能的并发症和风险。(3)应急预案制定：针对可能出现的意外情况制定详细的应急预案和抢救措施，确保手术过程中的安全。(4)医患沟通：在手术前及时与患者家属沟通手术方案、风险及预后等信息，取得其理解和支持。

三、脑干血肿的围手术期管理

由于具有手术指征的PBSH患者意识常呈现不同程度的昏迷状态，故围手术期需合理有效地管理血压、引流管、气道及肺部，做好主要并发症的防治工作和术后康复治疗工作。

PBSH患者常常合并高血压，围手术期对症治疗的同时应积极调控血压。急性脑出血试验表明：在脑出血后6 h内收缩压快速降低至<140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)是安全的。对于收缩压为150~220 mmHg，同时无急性期血压治疗禁忌证的脑出血患者，发病6 h内强化降低收缩压有可能限制血肿扩大，降低再出血风险，改善患者预后^[24]。根据《中国卒中患者高血压管理专家共识》及美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)《自发性脑出血诊疗指南(2022版)》推荐意见，PBSH围手术期血压管理应遵循全程、持续、平稳控制的原则^[25-26]。

推荐意见10：整个围手术期都应重视血压的控制和管理，确保持续、平稳地控制血压，收缩压尽可能稳定在120~140 mmHg(强推荐，A级证据)。

具有手术指征的PBSH患者，应积极行气管插管以保证呼吸道通畅，同时置入鼻饲管保持胃肠减压以降低误吸风险。对于GCS评分≤5分且预计机械通气>7 d的患者应在48 h内行气管切开以改善预后^[27-28]。对于合并呼吸衰竭需使用呼吸机治疗的患者，需重点防治呼吸机相关性肺炎，通过围手术期痰培养或二代测序早期识别病原体，针对性使用抗生素^[29-30]。需定期行影像学检查监测肺部病变情况，同时观察痰液性状、体温及血象指标^[31-32]。

推荐意见11：PBSH患者术后在血压控制平稳的前提下早期(48 h内)行气管切开，尽可能降低肺部感染率，防止脑组织受到缺氧损害，减少抗生素使用时间。必要时呼吸机辅助治疗，防治呼吸机相关肺炎，根据动态痰液培养药敏结果尽早启动针对性抗生素治疗(强推荐，A级证据)。

脑干出血术后引流管管理至关重要。术后需通过CT确认引流管位于血肿腔内，并定期检查其通畅性，详细记录引流液性状以评估疗效。严格执行无菌操作，保持引流口清洁并定期更换敷料，同时医护人员需要指导陪护人员在患者被动活动时观察引流管的位置，防止引流管移位或受压。拔管时机应综合临床及影像学结果，通常在术后1~3 d进行，留置时间尽量不超过7 d，操作需轻柔并做好消毒包扎。拔管后仍需密切监测患者生命体征、神经功能及穿刺部位情况。

推荐意见12：术后应确保引流管通畅，避免堵塞，保持引流管出口处的清洁并定期更换敷料，严格遵守无菌操作要求以减少感染风险(强推荐，A级证据)。术后根据影像学结果综合评判拔管指征，引流管留置尽量不超过7 d，具体留置时间可根据血肿引流等情况综合考虑(强推荐，B级证据)。

脑干出血的常见并发症为应激性溃疡、呼吸改变、高热、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、肾功能不全、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血、神经源性肺水肿、肺部感染、颅内再出血、脑积水形成，甚至多器官功能障碍或衰竭。围手术期应常规使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡，动态监测电解质及血气并调整补液方案，在控制血压的同时保证器官灌注，定期检测肝肾功能指标^[33-34]。长期卧床患者需定期行下肢血管超声筛查深静脉血栓，经出血风险评估后可考虑抗凝治疗^[35-36]。

推荐意见13：PBSH围手术期应动态监测脑部以外其他器官及系统指标变化，综合管理综合治疗(强推荐，A级证据)。

脑干出血患者经积极手术治疗后，虽然增加了存活的概率，但多数患者仍长期昏迷或者遗留严重神经功能障碍，故在生命体征稳定后应尽早开始康复治疗。高压氧治疗可以增加脑组织的氧供应，改善脑组织的代谢环境，促进神经功能的恢复。中医针灸理疗可以调节经络和气血，改善患者的神经功能和身体状况。神经调控技术，如经颅磁刺激、脊髓电刺激、脑深部电刺激可通过调节神经元的活动，促进神经功能的恢复^[37-39]。机器人辅助与脑机接口技术的发展和日趋成熟，实现了大脑和设备之间的信息交流，可提高肢体的运动功能和协调性^[40-41]。神经再生技术，如干细胞移植可以促进神经细胞的再生和修复，改善患者的神经功能^[42-43]。这些新技术的发展和临床应用在促进脑干出血患者神经功能恢复方面具有重要价值。针对患者神经功能缺失情况，制定传统康复模式与新技术相结合的个性化康复方案可使患者最大程度获益。

推荐意见14：PBSH术后应积极进行康复治疗，根据患者神经功能缺失情况早期启动个性化康复治疗及训练方案(强推荐，A级证据)。

四、临床疗效分析

有7项回顾性研究分析了机器人辅助治疗PBSH的疗效，1项研究介绍了ROSA辅助治疗PBSH的心得体会，共包含PBSH患者201例。7项研究中3项设置了保守治疗对照组，结果显示机器人辅助治疗PBSH可显著降低患者死亡率(表3)。

五、手术机器人辅助下PBSH穿刺引流术优点

神经外科手术机器人在PBSH治疗中可依据病变形态及与周围组织关系，设计精准穿刺路径，术中显著减少患者手术创伤^[47]。许峰等^[44]通过回顾分析33例高血压脑干出血病例资料，对比机器人辅助治疗脑干出血和传统框架辅助治疗脑干出血的疗效发现，无论是在血肿清除率、手术时间还是术后拔管时间等方面，机器人辅助治疗组均优于框架立体定向辅助治疗组。

手术机器人辅助治疗能提高靶点定位的精准性。甄雪克等^[48]通过统计分析靶点精确度误差，提示使用神经外科手术机器人辅助立体定向颅内深部电极置入术具有较高的精确度，颅内电极置入术中靶点误差为(2.1±1.2)mm。徐力等^[49]研究结果显示神经外科医疗机器人Remebot引导下无框架立体定向活检手术总体靶点精确度误差为(1.510±0.636)mm。

虽然基于立体定向框架系统治疗PBSH同样具有一定的精准度，但具有手术指征的PBSH患者多为昏迷患者，术前戴框架过程相对繁琐，而且在进行血肿穿刺时可能存在框架遮挡问题。神经外科手术机器人可有效避免上述不利情况。此外，神经外科手术机器人术中操作方便，只需点击相应按键机械臂即可按术前手术计划到达指定穿刺点，在穿刺点处切开长2~3cm手术切口。

六、小结

神经外科手术机器人辅助PBSH穿刺引流手术具有微创、精准、便捷等优点，为脑干出血患者带来了新的治疗方式。本共识基于文献和专家意见制订，不具有法律效力，内容也将随着医学发展和医学证据的增加而更新，临床工作者实施手术治疗时应结合临床具体情况综合考虑。

END

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com 

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。