【Ref：Ding D, Starke R M, Kano H, et al. Radiosurgery for Unruptured Brain Arteriovenous Malformations: An International Multicenter Retrospective Cohort Study. Neurosurgery, 20 Apr 2017, 80(6):888-898】
脑动静脉畸形（arteriovenous malformations）最常见的症状为颅内出血和神经功能缺损。因此AVM治疗的首要目标是防止其发生出血。手术切除病灶虽然能够即刻治愈AVM但可能面临较大的并发症风险。立体定向放射外科是治疗AVM的可选方法，尤其对于那些中小型AVM（体积小于10cm3）效果更佳。ARUBA和SAIVM等两项前瞻性研究结果显示未破裂AVM接受保守药物治疗比接受干预治疗获益更大。因此对于未破裂AVM是否应接受干预治疗存在较大争议。然而报道显示，与手术切除类似，放射外科治疗AVM的获益风险似乎与AVM先前是否出血无关。那么放射外科治疗是否能使未破裂AVM患者获益呢？放射外科治疗未破裂AVM的疗效又受哪些因素影响呢？为解决上述问题，来自美国弗吉尼亚大学神经外科的Sheehan教授主持了一项国际多中心回顾性研究，结果发表于《Neurosurgery》。
该研究对来自美国弗吉尼亚大学、匹兹堡大学、克利夫兰医学中心、纽约大学、博蒙特卫生系统、波多黎各大学、宾夕法尼亚大学和加拿大谢布鲁克大学等8家医疗机构未破裂AVM放射治疗的数据进行回顾分析。纳入标准为：①无AVM相关脑出血史；②基线数据完整，包括人口统计学、血管构筑学数据，放射治疗参数和大于12个月的神经影像学和临床随访。排除标准为患者接受了基于体积或剂量的分期放射外科治疗。
该研究共纳入938例未破裂AVM，平均年龄35岁，平均病灶体积为2.4cm3。71%的未破裂AVM位于功能区，Spetzler-Martin分级3级或以上的未破裂AVM占57%。放射治疗的平均边缘剂量为21Gy，平均随访时间为71个月。研究结果显示AVM的完全闭塞率为65%（图1）。
图1 未破裂AVM接受放射治疗后的累积完全闭塞曲线
放射治疗后AVM年出血率为1.4%，全身性和永久性辐射相关性改变的发生率分别为9%和3%，预后良好率为61%。多因素Logistic回归分析显示，较小的AVM最大直径和较高的放射治疗边缘剂量是放射外科治疗未破裂AVM完全闭塞率的独立预测因素（表1）。较小的AVM最大直径（P=0.001），无AVM相关性动脉瘤（P=0.001）和较高的放射治疗边缘剂量（P=0.002）是放射外科治疗未破裂AVM预后良好的独立预测因素（表2）。放射治疗边缘剂量大于20Gy可能获得更好的预后（70% VS 36%；P＜0.001）（表3）。
表1 未破裂AVM接受放射治疗后病灶完全闭塞的单因素及多因素分析
表2 未破裂AVM接受放射治疗后获得良好预后的单因素及多因素分析
表3 放射治疗边缘剂量不同对AVM完全闭塞率和预后良好率的影响
该研究结果显示，对于未破裂AVM，放射外科治疗提供的风险获益在可接受的范围内。本研究的发现提示我们应设计合理的前瞻性研究来对比放射治疗和保守治疗使未破裂AVM获益的差异。
（上海长海医院诸德源编译，上海长海医院方亦斌副教授审校,《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
