【Ref: Koo HW, et al. J Neurosurg. 2017 Feb;126(2):354-359. doi: 10.3171/2015.12.JNS152381. Epub 2016 Mar 18.】

在血管内介入治疗期间，发生微导丝尖端与微导管尖端粘连或微导丝尖端与置入血管内的物体缠结，虽极其罕见，但会导致一系列并发症的发生。此时，通常将微导管或微导丝的近端固定在股动脉穿刺处以防止其漂移，因此很少有因微导管或微导丝滞留在体内所导致的严重并发症。韩国汉城蔚山大学医学院神经外科与神经放射科的Hae-Won Koo等报道2例无法解决的导丝残留并引起严重的胸部并发症病例。1例为左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤在血流导向装置置入后发生，另1例为急性基底动脉闭塞经椎动脉支架置入后发生。作者探讨避免此类并发症的措施。结果发表在2017年2月的《J Neurosurg》。

病例1，69岁女性患者，诊断为左侧未破裂颈内动脉（ICA）海绵窦段动脉瘤。3D-DSA显示，动脉瘤最大径22mm，瘤颈8mm，载瘤动脉血流流入动脉瘤端的直径3.9mm，血流流出端的直径3.8mm。术前常规阿司匹林和氯吡格雷口服5天。在全麻和全身肝素化下，将4.5×20mm的血流导向装置（Pipeline Embolization Device，PED）置入载瘤动脉并覆盖动脉瘤瘤颈，覆盖范围从ICA眼内段延伸至ICA海绵窦段后膝部，置入过程顺利（图1A）。在完全释放PED装置后发现输送PED的微导管被推至微导丝的头端后方，并已出PED腔和卡在PED与血管壁之间，采取多种措施均无法将其回撤（图1B、C）。术后1个月作胸部和头颅放射学检查，结果与术后X线检查比较，未见明显改变（图1D）。术后6周患者因全身不适、间断胸痛和股动脉穿刺部位渗血返院；复查头颅X线片，未见PED或遗留的导丝头端有异常变化；但是胸部X线片提示，右侧肋膈角钝化，从右侧气管旁区至右下胸侧壁出现菲薄曲线结构改变（图1E）。胸部CT显示，一段金属丝自右上肺叶的内侧面穿透右肺到右下肺叶的外侧面。胸腔镜图像中，可见一段导丝刺穿右肺的脏层胸膜，导致局部出血和胸膜粘附（图1F）。最后，顺利取出近55cm长的导丝（图3A），无并发明显的胸膜缺损。

图1. 病例1的DSA、X线和胸腔镜检查结果

病例2，67岁男性患者，右利手；因“左侧肢体乏力和发音障碍2小时40分钟”入院。入院时，NIHSS评分9分，mRS评分3分；多模态头颅MRI显示，桥脑基底多处高信号改变，基底动脉干节段性闭塞（图2A），诊断为急性基底动脉闭塞。立即进行血管内介入术重建血流。术中顺利地将微导丝通过基底动脉干的闭塞段，在球囊扩张成型后将一枚Wingspan支架植入基底动脉干内。随后，DSA造影显示基底动脉远端有血栓残留，导致动脉管腔狭窄。即刻使用Agility导引导丝将溶栓用微导管输送至基底动脉远端，行局部溶栓治疗。接着，发现导引导丝与支架壁缠结，通过多种努力均无法将导引导丝撤回，只能将其留在体内。通过另一根微导丝撤出微导管（图2B）。术后4年患者出现胸痛，复查胸部CT显示，在右肺尖部肺气肿处的顶端出现不透射线的曲线物，其一端在纵膈上，另一端在后肋骨下角，伴随少量单侧胸腔积液（图2C），考虑是断裂的导丝迁移至右胸腔。最后，手术顺利取出导丝。

图2. 病例2的颅内MRA、DSA和胸腔CT的检查结果

作者观察两例患者断裂导丝的状况，并且经电子显微镜扫描显示断裂端有明显差异（图3）。PED输送导丝的断裂段两端表现为锐利的切割和表面粗糙（图3A、B），而Agility导丝断裂段表面相对平滑，两端呈钝性和尖利（图3C、D）。此外，两例患者发生断裂的时间不同，PED输送导丝在术后6周左右断裂，而直径更细的Agility导丝在术后4年左右发生断裂。作者推测可能是两类导丝的材质和结构不同：PED输送导丝是以硝基醇为材质的多链状结构，而Agility导丝是具柔韧性的少链状结构。发生断裂的具体机制尚不明确，可能为遗留导丝近端被固定于股动脉穿刺后，受到血管变形、血流冲击等因素的作用导致断裂。

图3. 电镜下两种导丝断裂段两端的的差异

最后作者总结，上述两例患者血管内残留的导丝，经6个月和4年断裂，迁移到右胸腔，直接导致肺损伤或气胸。作者建议在血管内操作时务必小心导丝头端，以避免与血管内的置入物缠结或导致血管痉挛。若微导丝无法回撤被迫留滞于体内时，在股动脉腔的导丝近端不做缝合固定可能是更好的选择；并且术后应密切进行放射学随访，观察遗留微导丝有无断裂和迁移。

（福建医科大学附属第一医院蔡瀚培编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校；《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）