颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是硬脑膜动脉与硬脑膜静脉窦和/或脑静脉之间的病理性分流，DAVF占所有颅内脑血管畸形的 10-15%。在正常的静脉系统中，血液通过静脉窦平稳地从大脑排出，最终流入颈内静脉。而在DAVF的情况下，动脉血直接流入受影响的静脉结构，导致静脉窦内的压力增加，从而引起一系列的病理生理改变。DAVF的确切病因仍然是未知的，它们被认为是后天获得性疾病，主要存在两种假说[1]：（1）DAVF是由于静脉窦压力增加导致现有潜在动静脉交通重新开放而发展起来的；（2）在缺氧、创伤或炎症等的情况下，血管生长因子的刺激会导致新生血管的生成，而静脉流出道阻塞引起的静脉高压可能会减少脑灌注并导致缺氧，从而刺激DAVF产生更多新生血管。据此可窥见，静脉窦病变与DAVF的发生发展密切相关，也影响对合并静脉窦病变的DAVF治疗策略的选择。血管内治疗是大多数DAVF的一线治疗方法。血管内治疗的主要方法包括栓塞瘘的连接处及其静脉成分，同时预防并发症发生。瘘连接处和静脉部分的不适当栓塞可能导致血流动力学的突然变化，并可能使皮质静脉血流恶化。因此，在开始治疗之前，有必要对瘘及其动脉和静脉成分以及脑静脉或静脉窦的引流功能有一个深入的了解和评估。Onyx胶的出现是治疗DAVF具有里程碑意义的事件，由于其良好的可控性、弥散性以及非粘滞性等诸多优点，使其成为治疗各种DAVF的首选，尤其提高了DAVF经动脉入路的治愈率。DAVF与静脉窦病变之间存在复杂的关联，治疗上涉及经动脉入路、经静脉入路、静脉窦的开通和重建以及上述手术方式的联合应用等，由于可供参考的数据较少以及治疗上存在诸多争议之处，有必要进行梳理和盘点。
编写团队
首都医科大学附属北京天坛医院
吕明
01.
脑静脉血栓形成与硬脑膜动静脉瘘
脑静脉血栓形成（CVT）是指各种原因导致颅内静脉或静脉窦形成血栓，阻碍静脉引流和脑脊液循环，导致颅内高压和局灶性脑损伤的一种疾病。它是脑血管病的一种特殊亚型，约占所有中风的0.5%–1%[2]。临床实践中发现，硬脑膜动静脉瘘与CVT两种疾病实体的关联似乎是双向的。一方面，脑静脉或静脉窦中的血栓可阻塞静脉回流，导致颅内静脉压力升高、脑灌注降低，使得原有的生理性动静脉分流开放或刺激新血管生成，最终导致DAVF的形成；另一方面，DAVF病程中由于病变的静脉窦内血流紊乱、内膜损伤，亦可以继发形成静脉窦血栓；此外，DAVF引起的静脉高压和血液淤滞，也是静脉血栓形成的重要原因之一。既往研究表明大约0.9%～13%的CVT患者可合并DAVF，DAVF患者中CVT的发生率为31%～39%[3]。不仅如此，两种疾病之间还存在时间和解剖上的相关性[4-6]：DAVF可以在 CVT发生之前、同时或之后诊断发现；并且，CVT也已被证实主要位于DAVF周围的静脉窦或DAVF的下游静脉引流途径。尽管DAVF和 CVT之间有很强的关联，具有许多相似的流行病学和病因学特征，以及非特异性的临床表现。然而，脑静脉窦血栓形成是DAVF的后果还是原因尚不完全清楚。大多数研究人员认为CVT可能出现在DAVF期间，CVT是DAVF的结果[7]。尽管如此，也有少数报告认为DAVF可能继发于CVT[4,8]。CVT后发生DAVF的情况并不常见。迄今为止，发表的涉及CVT后DAVF病例的研究很少。因此可用于了解这些病变临床特征的数据有限。Huang等[9]通过回顾性分析2013年-2020年宣武医院确诊为CVT患者，在308例确诊为CVT的患者中15例患者确认存在CVT和DAVF。他们认为DAVF可能是CVT的延迟并发症，当患者最初被诊断为CVT时，经抗凝治疗后，大部分CVT患者症状缓解，CVT影像学改善。当患者出现耳鸣、头痛、眼部症状等新症状或随访3～36个月后进行DSA检查时，才确诊为新发DAVF，因此如果严格且长时间随访的话，CVT后继发DAVF发生率可能更高。
而在Wan等[3]最近的横断面研究中对511例的DAVF患者进行了分析，发现约五分之一的DAVF患者并发CVT。DAVF并发CVT的患者临床往往表现为视力模糊、静脉性脑梗死。在分析DAVF患者中 DAVF部位和CVT存在之间的关系时，他们发现与其他DAVF相比，大静脉窦DAVF（LS-DAVF）和多发DAVF（MDAVF）更容易合并 CVT。因此针对这些研究结果，他们提出对于患有DAVF，尤其是LS-DAVF和MDAVF的患者，当患者临床表现为视力模糊或静脉性脑梗死时，临床医生应高度警惕CVT。DSA或高分辨率磁共振血栓成像对于寻找静脉血栓形成非常具有价值。另外，对于CVT患者，也应注意有无DAVF，特别是出现以下情况时：（1）血栓原因不明，抗凝治疗效果不明显，（2）症状反复发作或出现新发症状（如头痛或耳鸣），（3）持续性颅内高压无法缓解，（4）影像学检查发现明显的颅内静脉曲张。值得注意的是，静脉流出道狭窄或血栓形成是静脉引流恶化的主要机制之一，因此改善静脉引流、降低静脉高压的方法：如球囊成形术或支架置入术和抗凝治疗，可能对DAVF的治疗有益[3]。既往研究表明，球囊成形术或支架置入术可降低DAVF等级，甚至完全闭塞DAVF。抗凝治疗是否可以作为DAVF保守治疗的一种方案仍存在争议。尽管理论上抗凝治疗可以促进静脉窦或皮质静脉的再通，防止继发性静脉血栓形成，降低血液黏稠度，从而改善静脉引流，降低颅内压，改善临床症状，但也应注意抗凝剂的出血风险。需要精心设计的前瞻性研究来证明抗凝剂在该类患者中的优缺点。
02.
静脉窦狭窄与硬脑膜动静脉瘘
如上所述，由于DAVF通常与静脉窦血栓形成有关，因此病变累及的静脉窦主要是大的静脉窦如横窦乙状窦（TSS）可能会部分血栓形成或完全闭塞，而TSS狭窄或闭塞表明静脉窦功能障碍[10]。从理论上讲，静脉窦狭窄和血栓形成会阻碍正常静脉血流出，而DAVF本身会增加受累静脉窦内的总血容量；这两种血流动力学障碍的叠加会对静脉血流产生更加不利的影响，从而增加颅内压和颅内出血的风险[1,11]。
当DAVF合并静脉窦血栓或狭窄时，即使经动脉入路成功栓塞 DAVF，由于存在DAVF诱发因素，横窦乙状窦区DAVF（TSS DAVF）仍可能继续从其他来源汲取供血，并可能在以后复发并导致出血[12]。在TSS DAVF中，近三分之一的病例存在轻度至中度TSS狭窄（狭窄段直径小于正常TSS直径的50%）[13]。DAVF的形成主要与静脉窦压力增加引起潜在动静脉交通重新开放以及静脉流出道阻塞引起的静脉高压导致脑灌注减少刺激产生更多新生血管有关。根据这些理论，纠正窦内静脉高压能减少静脉性脑水肿，并逆转形成DAVF的恶性循环。早期认为使用支架进行重建治疗，无论是否对TSS DAVF进行经动脉入路栓塞或联合其他治疗，都可以成为闭塞DAVF并保留脑静脉窦引流的有效手术[1]。TSS的支架重建除可解除静脉窦狭窄或闭塞将更多皮层和髓静脉的逆行引流转移到静脉窦从而改善血流外，还可因为TSS中的支架对静脉窦壁的挤压，导致窦壁内的平行小静脉受压，降低窦壁瘘口内的血流量，随后瘘内血栓形成、瘘口闭塞[14,15]。早期少量报道了一些成功能案例，例如Murphy等[16]报道了一例伴有血栓形成的TSS DAVF，球囊血管成形术后DAVF流量减少，随后将六个重叠支架从横窦放置到近端颈内静脉以重建静脉窦，术后DSA显示顺行静脉引流恢复以及TSS DAVF完全消除。然而，随后的研究发现并非所有TSS DAVF都能通过支架TSS重建单独治愈。Levrier等[15]在2009年的一项研究中对10例伴有静脉窦血栓或狭窄的TSS DAVF患者只进行静脉窦支架重建改善DAVF中的正常静脉引流，虽然随着静脉引流的改善，患者临床症状也有所改善，但根据后续血管造影确定，只有40%的病例得以完全治愈，在后续更多的研究中也发现了类似的结果[17]。因此，可能需要结合TSS支架植入和经动脉入路栓塞或立体定向放疗提高治愈率[1,18]。但即便如此，对于合并广泛静脉窦病变的DAVF，治愈率也并未明显提高，仅仅可以改善临床症状和降低DAVF级别[1,19]。似乎对于此类复杂的DAVF，追求治愈率显得不切实际。
在Onyx胶出现之前，经静脉入路应用弹簧圈闭塞病变的静脉窦被认为是治愈TSS DAVF最有效的方法之一，因为只有约50%的病例经动脉栓塞治愈。Onyx胶的横空出世使得经动脉入路或经静脉应用弹簧圈联合Onyx胶栓塞静脉窦变得更加容易。然而，在对侧TSS发育不全的情况下，同侧TSS完全闭塞可能导致致命后果。这些结果是以更高的并发症发生率33%为代价的[20]。如果受累的静脉窦失去了功能，是否可以通过闭塞无功能窦达到治愈性栓塞TSS DAVF的目的呢？不像孤立性静脉窦那样明显，合并狭窄或部分血栓形成的静脉窦如何评价其是否丧失功能是困难的。来自台北Guo等[1]的团队通过血流动力学分析表明：在所有患有静脉窦狭窄的Congard I型患者中，正常脑实质的静脉回流主要通过对侧正常横窦乙状窦引流，这些患者未能证明其同侧颈静脉中有正常的脑实质回流血流通过。这使得他们与不患有静脉窦狭窄的Congard I型患者不同，在该类型患者中，正常脑实质仍然通过同侧“健康”窦引流。这一发现似乎支持以下假设：狭窄的静脉窦失去了正常引流功能，从病理生理学上促进DAVF从良性朝着侵袭性发展。他们的主要客观证据就是在定量脑血管造影分析中，DAVF合并狭窄的静脉窦与正常静脉窦和DAVF不合并狭窄的静脉窦相比，颈内静脉的时间密度曲线只显示动脉早期的单峰，而正常静脉窦是在正常的静脉期显示单峰；DAVF不合并狭窄的静脉窦的颈内静脉时间密度曲线显示两个峰，第一个峰来自DAVF分流术的动脉血流；第二个峰来自正常脑实质的血流（图1）。笔者在临床实践中判断静脉窦功能与其机制类似，通过静脉晚期有没有顺向的“二次血流”来判断静脉窦功能是否存在，对于失去功能的静脉窦窦在栓塞DAVF时一起进行闭塞，在我们的数例患者中达到治愈目的且无并发症发生，但最终效果仍有待总结及长期随访。
图1 A.健康受试者的定量数字减影血管造影（qDSA）。B.颈内静脉在9.87秒（静脉期）处出现一个单峰。C.50岁女性左侧横窦Cognard I型DAVF的qDSA。D.颈内静脉的时间密度曲线显示2个峰。第一个峰来自DAVF分流术的动脉血流；第二个峰来自正常脑实质的血流。E.73岁男性左侧乙状窦Cognard II a+b型病例的qDSA。F.同侧颈静脉的时间密度曲线只能呈现一个峰，表明其缺乏正常脑的引流功能。（DOI: 10.3174/ajnr.A4960）
03.
孤立性窦性硬脑膜动静脉瘘的治疗
如前所述，经动脉入路或经静脉入路闭塞病变的静脉窦目前被认为是治疗TSS DAVF最有效的方法之一。但在静脉窦功能尚存闭塞该窦可能导致致命后果。然而，对于孤立性窦性DAVF，通过对孤立的静脉窦的闭塞治愈DAVF却是安全和有效的手段。孤立性窦性孤立性 DAVF是指位于脑膜动脉和孤立硬脑膜静脉窦节段之间的瘘管，提示既往有静脉窦血栓形成及部分再，DAVF受累节段的静脉窦由于其前后端的闭塞和正常的静脉窦缺乏直接的沟通呈孤立存在，这种类型的DAVF往往伴有皮层静脉反流，具有高度侵袭性[21]。根据Borden和 Cognard分型，孤立性窦性DAVF分级为Borden III型或Cognard IIb/III/IV/V型。值得注意的是，在这些DAVF中，孤立的静脉窦往往为废用性、无功能，可以完全闭合。其治疗策略与高级别DAVF相似，包括闭塞废用的孤立窦和引流静脉[22]。并且，与直接窦引流（Cognard I-II）相比，当有直接皮质静脉引流（Cognard III-IV）时，使用Onyx胶通过经动脉入路闭塞瘘口更容易实现治愈。在我们的中心，对于此类型的DAVF经动脉入路Onyx栓塞通常是首选，但前提是要有合适的动脉通路，例如脑膜中动脉的大而直的后支或枕动脉的穿骨支，并且能远离危险吻合。在经动脉入路失败后可考虑经静脉入路，但经静脉入路在通过闭塞段到达孤立静脉窦时导丝有可能会导致静脉穿孔，一旦发生甚至需要开颅手术进行补救。直接开颅手术暴露孤立静脉窦或经皮经颅钻孔穿刺孤立静脉窦的复合手术也是经静脉入路治愈该类型DAVF的有效方式，但其对患者创伤要大得多。如果尝试多条动脉路径无法完全栓塞孤立窦DAVF，经静脉入路和复合手术可作为备用方案。
04.
总结与展望
总之，静脉窦病变与硬脑膜动静脉瘘关系密切，不仅影响硬脑膜动静脉瘘的发生发展，更影响硬脑膜动静脉瘘的治疗策略选择。随着对硬脑膜动静脉瘘发病机制、解剖构筑的深入理解，以及栓塞技术和材料的进步，合并静脉窦病变的硬脑膜动静脉瘘的治疗取得了长足进展。然而，脑静脉窦血栓形成与硬脑膜动静脉瘘的因果关系、抗凝治疗在硬脑膜动静脉瘘合并脑静脉血栓的作用、合并静脉窦狭窄或闭塞的硬脑膜动静脉瘘如何准确评估静脉窦功能以及是否需要重建的问题仍然是笼罩在硬脑膜动静脉瘘治疗上空上的“乌云”，需要进一步的前瞻性、多中心、随机临床试验来予以解决。
编写团队简介
吕明
首都医科大学附属北京天坛医院
神经外科主任医师，教授，医学博士，首都医科大学博士研究生导师。专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、缺血性脑卒中等各类脑脊髓血管病。科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。社会任职：中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员、中国医师协会出血性脑血管病神经介入专业委员会秘书、中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会第一届委员会委员。
陈希恒
首都医科大学附属北京朝阳医院
神经外科主治医师，医学博士，2023年毕业于首都医科大学，师从北京天坛医院著名脑血管病专家李佑祥教授和吕明教授。主要致力于出血性脑血管病如颅内动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形等的外科及介入诊疗。迄今以第一/共一作者在JNIS、Frontiers in Neurology等期刊上发表SCI论文7篇，以通讯作者发表中文核心论文2篇，担任Frontiers in Neurology杂志审稿人。参编Pediatric Neurosurgery for Clinicians、《临床神经外科学》、《基于临床病例的介入神经放射学》等中英文专著3部。参与国家自然科学基金、北京市科委等多项课题。
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