2025年02月11日发布 | 1126阅读
神经介入-狭窄
脑血管-颈动脉狭窄

【慧神介 随光见】OCT指导颈动脉狭窄精准治疗一例

邓一鸣

北京天坛医院

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本期病例









01

病史简介



患者:男性,72岁。


主诉:主因发作性左下肢力弱45天,加重伴左上肢无力15天。


现病史:患者于45天前无明显诱因出现左侧下肢力弱症状,表现为左侧下肢行走费力,呈间断性发作,每次发作可持续数十分钟,每日可发作数次。当时未引起重视,未正规诊疗。15天前患者醒后发作原有上述症状较前加重,伴左侧上肢力弱,呈持续性,于我科住院治疗,诊断脑梗死,检查发现左侧颈内动脉重度狭窄、右侧颈内动脉闭塞、双侧椎动脉狭窄。


既往史:2021年7月因“急性脑梗(右额叶)双侧颈内动脉重度狭窄”于我院经内科就诊,未造留后遗症,未规律口服药物治疗;2年前因“右肺下叶恶性肿瘤(腺)”于我院胸外科行手术治疗,后长期口服“甲磺酸阿美替尼”药物治疗。有“性支气管炎”病史6个月,曾于我院呼吸内科治疗,现仍间断性魆。否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾警传染病史及其接触史。无外伤史,无输血史,无药物过史,无食物和其他过敏史,预防接种史不详。


查体:体温 36.5℃,脉搏 76次/分,呼吸 20次/分,左侧上肢血压 171/73mmHg,右侧上肢血压157/75mmHg。神清,言语流利,自主体位,查体合作。双侧瞳孔直径3.0mm,对光反射存在,眼动充分,无复视及眼震,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟正常,伸舌居中,双侧软腭抬举可,咽反射存在。双下肢无水肿,左侧肢体肌力Ⅳ+级,右侧肢体肌力Ⅴ级,四肢肌张力适中。双侧肢腱反射对称存在。双侧指鼻及跟膝胫试验稳准,双侧面部及肢体针刺觉对称存在,左侧Babinski征(+)。


入院评估:NIHSS评分:0分,mRS:0分。入院风险评估:ADL评分30分、疼痛评估0分、跌倒/坠床危险因素低风险、皮肤压疮4分、营养风险筛查评估:1分、Padua评分:1分,低危,据以上评分结合患者临床实际情况给予基础预防措施。




02

辅助检查



颅脑MR平扫+颅脑DWI+颅脑MRA(1.5T)(2024.10.21 本院):右侧额顶颞叶散发脑梗死(亚急性期);脑内多发缺血灶、软化灶;老年性脑改变;右侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉显示不清,双侧大脑前动脉左侧共干。

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256排头颈部血管成像(头颈部血管CTA)(2024.10.28 本院西院):左侧颈总动脉管壁钙化斑块,管腔轻度狭窄。右侧颈总动脉管壁钙化斑块,管腔轻度狭窄。双侧颈外动脉起始处管壁可见混合斑块,管腔轻度狭窄。左侧颈内动脉C1段管壁钙化、混合斑块,管腔中度以上狭窄,C4-6管壁多发钙化、混合斑块,管腔最狭窄处约轻-中度狭窄。右侧颈内动脉管腔完全闭塞。左侧椎动脉管壁多发非钙化、钙化、混合斑块,管腔约重度狭窄,最狭窄处位于V2段。右侧椎动脉管壁多发非钙化、钙化、混合斑块,管腔最狭窄处约中度狭窄,位于V2段。右侧大脑中动脉M1段部分显影,余管腔闭塞,远段分支明显减少。左侧大脑后动脉P2段管腔局限性狭窄。右侧A1段发育缺如。




03

术前诊断&用药



术前诊断

· 左颈内动脉狭窄

· 右颈内动脉闭塞

· 双侧椎动脉狭窄

· 脑梗死恢复期

· 肺癌术后

· 慢性支气管炎



术前用药

· 硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd

· 阿司匹林肠溶片 0.1g qd

· 阿托伐他汀钙片 20mg qn




04

术前讨论



手术方案

脑血管造影+OCT+左侧颈内动脉球囊扩张术+左侧颈内动脉支架置入术。



手术指征

患者多次脑梗死病史,右侧颈内动脉闭塞,双侧椎动脉狭窄,后交通未开放,左侧颈内动脉狭窄。



手术风险

· 栓子逃逸、远端栓塞、 扩张后局部夹层,甚至出血

· 术后高灌注,继发出血

· 球扩、支架置入后局部急性血栓形成




05

手术器械


· 8F 动脉鞘

· 8F 导引导管

· V18导丝

· 慧 0.014" 200cm 微导丝

· 8mm-6mm*40mm 支架

· 保护伞

· 5.0*30mm 球囊




06

术前DSA&OCT


术前DSA造影提示左颈内动脉起始部重度狭窄,狭窄率约75%。


术前DSA&OCT狭窄处


术前DSA&OCT影像





07

术前OCT分析





08

手术过程


保护伞下,输送OCT成像导管到位,冒烟确认并进行检查。


置入8mm-6mm*40mm支架后,用5.0*30mm球囊进行球扩。


置入支架并球扩后,OCT成像导管到位。


支架打开良好,远端血流通畅。




09

术后影像


术后DSA&OCT影像


术后DSA&OCT分析


术前术后DSA&OCT对比






病例小结





OCT相对传统冠脉影像技术的优势:



OCT具有无辐射、高分辨率及高灵敏度等特点,能够清晰显示腔内病变性质及特点、斑块的性质、斑块进展及治疗后状态,为后一步治疗方案及选材提供依据,制定更精准的治疗方案。



OCT的应用可以直观的观察到支架释放后的贴壁状态及腔内情况(斑块脱垂、血栓形成等);弥补了DSA下只能看到支架打开的轮廓及狭窄改变程度;指导临床医师及时干预。



支架术后长期随访OCT检查可明确支架内再狭窄病因(内膜过度增生、斑块、血栓),进一步治疗及制定干预策略。



OCT能够精准评估脑血管病变、斑块性质、支架内再狭窄病因并指导临床介入治疗,因此有条件的医院中心建议规范化应用OCT指导缺血性脑血管病的介入治疗。





术者简介




邓一鸣

首都医科大学附属北京天坛医院

张家口市第一医院副院长(聘用)

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北京天坛医院介入神经病学科临床组长,主任医师,副教授,硕士生导师。

张家口市第一医院副院长(聘用),张家口市第一医院脑科中心执行主任。

被评为首届国家卫生健康委“全国十佳神经介入手术医师”,北京市医管局“青苗”人才。

现任中国卒中学会急救分会委员、中国老年医学学会急救分会委员、全国卫生产业协会健康分会理事、北京医师协会神经介入青年委员会常委。

于2011年-2013年在美国梅奥诊所神经科做访问学者。以第一作者或通讯作者发表SCI论文于《JAMA》、《Stroke》等世界知名期刊30余篇,累计影响因子100余分,主编书籍2部。目前担任《中华行为医学与脑科学杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年医学杂志》等期刊编委。主持国家重点研发计划、国自然面上项目、北京市自然重点项目、京津冀联合自然基金重点项目及国家卫健委等多项国家及省部级课题。

擅长缺血性及出血性脑血管病的介入诊疗,包括颅内及颅外动脉狭窄或闭塞,颅内动脉瘤,脑动静脉畸形等疾病,尤其擅长缺血及出血性脑血管病同期处理的复杂脑血管疾病的介入手术规划与操作。近三年维保持年手术量800台以上,患者满意度高。





产品信息








瑛泰医疗旗下神经介入类产品子公司璞霖医疗和璞慧医疗,璞霖医疗专注于市场营销及客户服务,产品线涵盖瑛泰医疗及旗下子公司所有产品线(冠脉介入、神经介入、外周介入、血管内影像、骨科、泌尿、消化等)。璞慧医疗专注于神经介入领域通路、治疗器械的研发和生产。




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