经颅多普勒（TCD）发泡试验是检测RLS的工具，准确度高。cTCD的准确性可能因所使用的中心、方案和诊断标准而异，根据美国神经病学学会的说法，与cTEE相比，cTCD的灵敏度范围为70%至100%，特异性>95%。在对27项前瞻性研究的文献进行系统综述中，与cTEE比较，cTCD评估1968名患者的心内RLS，cTCD的敏感性和特异性分别为97%和93%。在我们小组之前发表的一篇研究中，纳入了隐源性急性缺血性卒中或高风险（ABCD2评分≥4）短暂性脑缺血发作的轻中年患者，以当前诊断标准，cTCD的敏感性和特异性为100%。在本文献综述中，我们选择了27篇原创文章（表1；图S1），与目前认为的非手术金标准相比，cTCD的平均敏感性为93%（95%CI，91%-96%），平均特异性为86%（95%CI，81%-91%）。曲线下面积为95.8%。表2为cTCD、cTTE和cTEE检测心脏RLS的主要特征。

在诊断RLS（即PFO）方面，cTCD的特异性低于cTEE，因为它无法判断分流的部位（心脏与心外）。然而，将cTEE与尸检、心脏手术或导管术进行比较的研究表明，TEE的敏感性中等，尽管该检查的准确性可能随着时间的推移而提高。相反，正如几项研究所表明的那样，cTCD检测RLS（可能是因为PFO）的灵敏度甚至高于cTEE。因此，cTEE诊断RLS的非手术金标准值得怀疑。例如，与导管术的解剖结果相比，用力动作（译者注：比如瓦萨瓦动作）TCD在检测明星RLS方面比cTEE更敏感。与cTEE相比，cTCD的灵敏度更高，这可能至少部分是由于在TEE期间难以正确执行VM。cTCD能够检测到更小的分流，此时cTEE可能是假阴性。然而，根据Droste等人的研究，未被cTEE证实分流的患者中，19.9%的患者实际上存在严重RLS。这些分流要么是心内分流，要么是肺分流，后者与肺动静脉畸形有关，这是罕见的，常伴随遗传性出血性毛细血管扩张症。

此外，由于其相对有创性，cTEE在亚急性期可能不太容易实现，即使在学术三级医疗卒中中心，其可用性也可能存在显著延迟。因此，我们认为cTCD是检测60岁以下患者隐源性缺血性卒中后RLS的最佳筛查工具。此外，由于其出色的灵敏度和高特异性，cTCD也被用于检测PFO经皮封堵术后残留的RLS。

造影剂增强TCD能够提供有关RLS心脏/心外分流的有用信息（AAN A级推荐II级证据）。关于安全性，在有先兆伴PFO的偏头痛患者中，7.5%的患者在静脉注射微泡后观察到典型的发作。然而，在对508名亚急性期缺血性卒中患者的荟萃分析中，cTCD期间或之后的缺血性并发症发生率为0%。

TCD发泡试验必须遵循严格的标准化流程。

1.患者应仰卧或直立坐姿，将18号针插入右肘静脉。关于体位，Lao等人发现直立坐姿的微泡产量最高，这似乎提高了RLS分级的准确性，但没有提高cTCD的整体敏感性。

2.使用9mL等渗盐水溶液和1mL空气制备具有微泡的造影剂，通过3通在2个注射器之间交换盐水/空气混合物进行混合，并快速推注。在无菌搅拌盐水溶液中加入少量（0.5 mL）患者血液可提高该检查的灵敏度。Echovist-300等商业造影剂也含有可立即被肺捕获的微泡，优于搅拌盐水溶液。然而，由于标准检测方法的高灵敏度、造影剂的成本和过敏反应的风险，我们建议使用简单的混合盐水溶液。

3.应通过TCD监测至少1条大脑中动脉（MCA）的血流速度，深度≈50至60毫米。如果血流动力学参数受到影响，建议检测未被影响的对侧动脉。也可以采用在临床环境中广泛使用的TCCD。然而，记录双侧TCD，每个探头通过头架固定在颞骨上，优于单侧TCD。

4.在单采样窗口（single gate）TCD上，微栓子信号（microembolic signals，MES）表现为多普勒速度谱内单向短暂高强度信号。MES持续时间取决于其通过多普勒采样体积的时间，通常<300 ms。多普勒MES的振幅通常比背景血流信号高至少3 dB，这取决于单个微栓子的特征。短暂高强度信号伴随着典型的突然、尖锐和短暂的声音。

5.如果可用，可以使用双采样窗口技术，即在每个MCA采样区中以1cm间距按顺序放置2个采样体（sample volumes），因为它有助于区分MES和伪影。

6.在一定深度范围内同时记录多普勒速度/频谱和多普勒Doppler power m-mode，可以提高cTCD检测MES的灵敏度和特异性。在power m-mode TCD上，栓子表现为穿过动脉的颜色鲜艳的栓子轨迹。当栓子向探头移动时，可检测到亮红色向上倾斜的栓子轨迹。相反，当栓子远离探头时，会产生明亮的蓝色向下倾斜信号。斜率代表了栓子速度随时间变化的深度。Power motion TCD提供多级（即多深度）栓子检测，比频谱多普勒系统产生2倍以上的栓子数量。

7.将搅拌过的生理盐水注入肘前静脉后，应在注射开始后40秒内计数MES的数量。也可以采用30秒的较短时间窗，具有更高的特异性。

8.在正常呼吸期间进行第一次注射。如果在正常条件下，MCA中检测到很少或没有检测到MES，则将在两次注射之间至少间隔2分钟后，采用VM重复检查，以避免前一次注射的气泡再循环。

9.VM应在造影剂注射开始5秒后启动。患者应按照检查者的命令启动VM，VM的总持续时间应为10秒。在注射造影剂之前，必须训练患者的VM。

10.为确保VM期间有足够和可重复的张力，患者应向连接压力计的接口吹气，直到达到40 mm Hg的压力并保持10秒。作为替代方案，VM的强度可以通过在多普勒频谱上使平均流速降低35%来控制。如果没有检测到MES，则应在患者进行未校准的VM时再次注射。

11.如果VM后未检测到MES，则应在至少2分钟的间隔后至少重复一次VM测试。

12.如果在仰卧位未检测到MES，则可以在直立坐姿的情况下重复检测（VM或不VM），这会增加RLS检测率以及MES数量。

13.操作员应收听每个软件记录的信号，观看屏幕上的每个信号，并离线评估。无论是在静止状态还是VM后，MES的数量都应由同一操作员在线和离线计算。

关于TCCD的使用，尽管在筛查颅内狭窄闭塞性疾病或蛛网膜下腔出血后血管痉挛的诊断研究中，许多实践更喜欢TCCD而不是TCD，但TCCD探头不允许双侧同时监测MCA，TCCD谱显示选项也不提供有助于栓子检测的自动分贝水平判别。TCCD只能检测一侧MCA，然后手动计数单个MCA深度检测到的栓塞数量，并乘以2（Spencer标准，该标准是为使用power motion TCD监测双侧MCA而制定的）。