本文源自公众号：神经病学思辨 

儿童与青少年强迫症（Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents）是一种常见的心理疾病。平均起病年龄男性9～11岁，女性11～13岁。既往认为儿童强迫症比较少见，归类在儿童期情绪障碍中，DSM-5 取消儿童期情绪障碍后，被划入强迫症与成人同样分类。儿童强迫症被称为早发性强迫症，反映了神经发育的观点

强迫症是一种大脑功能失调引发的精神障碍，强迫症绝大多数患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题；在世界范围内的终身患病率为 0.8%～3.0%，中国强迫症终生患病率为2.4%，约超过 50% 成年强迫症患者的病情首先发生于儿童和青少年时期。

美国精神病学协会的《精神疾病诊断和统计手册》第5版将 DSM-IV-TR 中的「焦虑障碍」拆分重组为：

1，焦虑障碍、

2，强迫及相关障碍

3，创伤和应激相关障碍,

由此，「强迫及相关障碍」成为一个独立的疾病类别。涵盖了强迫症、躯体变形障碍、抓痕障碍、囤积障碍、拔毛癖、物质 / 药物所致的强迫及相关障碍、躯体疾病所致的强迫及相关障碍等。

儿童与青少年强迫症的典型表现与成年人类似，主要是强迫思维和强迫行为。强迫思维主要是反复体验到持久的想法、画面、意向或冲动；强迫行为是重复性的行为和心理活动。强迫思维往往会是危险性的、不完美的、不确定的，会导致患者出现显著的焦虑，而强迫行为是为了“中和”强迫思维而产生的，可以暂时减轻患者的焦虑，但这些行为往往与患者所恐惧的事件之间缺乏合理的联系，或者明显属于过度行为。

但有些青少年可能会存在一过性的短期反复的强迫行为称为亚临床强迫现象，但并不能构成 OCD 的诊断。此外，孤独症和抽动症都有可能发展到成年强迫症。

诊断方面，DSM-5 强调强迫强迫症患者的自知力存在一系列的变化，在诊断标准中增加了有关「自知力」的特殊标注，以便更好地区分个体对强迫信念的认知情况。

DSM-5中将自知力分为以下三种情况：

1，自知力完整或良好（即认识到强迫信念肯定或很可能是不对的，或者它可能是正确的，也可能是不正确的）；

2，自知力差（即认为强迫信念可能是对的）；

3，自知力缺乏 / 存在妄想信念（即完全坚信自己的强迫信念）。

2%～4% 的患者缺乏自知力, 自知力差的患者往往病情更重，对心理治疗和药物治疗的效果更差。

儿童与青少年强迫症的临床特征与评估

儿童与青少年强迫症往往不能清晰地表达症状，医生需要耐心地询问和引导。

在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显。（成人中的典型表现，明知不必要和继之出现试图抵抗的反强迫行为。）

儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。

儿童强迫症主要表现有以下4个方面特点。

1， 污染和清洁方面：害怕污垢、细菌、排泄物及传播疾病的动物，从而反复清洗手和身体，反复回忆和验证自己到底有没有碰到脏东西，回避相关场景等。

2， 强迫性怀疑方面：难以承受各种不确定性事件，总怀疑自己没有弄清楚，常感到紧张、害怕，由此产生的强迫行为有反复检查、反复找人确认和询问、反复回忆、穷思竭虑等。

3，对称整洁方面：过分关注和要求对称、秩序、整洁等，由此产生的强迫行为有反复摆放、计数、确认等。有些孩子在写作业前会花费大量时间反复整理书桌、课本、各类文具等，有时长达1～2个小时。

4，过度关注方面：过分关注自身感受和外界对自己的影响，比如过度关注身体感受和眼睛余光；关注注意力是不是集中，脑子里有没有自己认为不该产生的画面、旋律、杂念等。由此而发展出一套自己的仪式动作以减少过度关注带来的困扰。

儿童与青少年强迫症患者往往会有强迫症的家庭顺应行为，即患孩常会要求家人参与到强迫行为中。比如要求父母按自己的标准反复清洗、让父母反复帮自己确认某些事情、让家庭生活习惯做出调整，让父母帮助自己回避某些情景，这样的行为只是暂时减轻自己的焦虑情绪等。长此以往，增加家庭的负担，并影响治疗结局。 

刻板和强迫行为有什么不同?

刻板行为和强迫行为表面看，都是在重复某些无意义的行为，但区别在于：

强迫行为过程中，其行为常常与不适当且不合理的强迫观念相对应，强迫念头不是患者主动去思考的内容而是突然闯入。行为者对此非常焦虑，明显意识到这是不对的，但抵抗过程很艰难。

刻板行为（Restricted Repetitive Behaviors）过程中，行为者对此乐此不疲，丝毫意识不到这是不对的。

理论上来说，孩子存在刻板行为往往会考虑为自闭症的可能，但却不是唯一的诊断依据。比如，狭窄兴趣的表现也是诊断自闭症考量的内容。这类表现的孩子可能没有没有刻板行为，但表现为痴迷于一些不是玩具的物品，如瓶盖、袜子等。

此外，刻板行为会根据不同年龄和不同阶段产生变化。目前阶段可能经过干预后孩子的刻板行为消失了，并不代表孩子之后不会出现其他的刻板行为。所以，想要完全摆脱刻板行为，有一定的难度，需要进行详细的评估找出原因。

还要注意区分，精神疾病出现的刻板言语和动作（stereotype of speech and act），这类患者发病期间会出现机械而刻板地重复某一无意义的词句或动作。如患者总重复“给我做手术吧！给我做手术吧！……”，这称为刻板言语，常常同时出现单调、持续地重复做一个动作，如不停地拍打动作。而此刻板动作并无指向性和意义。在紧张型精神分裂症中很常见

共病Comorbidity问题增加了强迫症的识别难度

许多精神疾病可能与强迫症共存，包括抽动秽语综合症、进食障碍 (即神经性厌食症、神经性贪食症等)、重性抑郁障碍 (75% 的强迫症患者终生共存)、躁郁症、社交恐惧症、恐慌症、冲动控制障碍、人格障碍 (即强迫型人格障碍障碍)、对立违抗性障碍 (ODD) 等

儿童与青少年强迫症的治疗方法，包括认知行为治疗和药物治疗。

对于轻度至中度患者，认知行为治疗常被作为一线治疗，其中最主要的是暴露与反应预防训练。在医师的指导下，患者需要重复并长时间暴露于引起强迫性恐惧的情境中，并且不做任何强迫行为。通过这样的练习，患者的强迫行为会逐渐减少，逐渐认识到即使不做强迫行为，焦虑也会逐渐减轻，强迫性情境中的危险也不会发生。治疗过程需要父母密切参与，与孩子建立一种舒适的关系，保持一种不带偏见的态度，父母参与越多，孩子预后越好。

日常生活中应该如何对待儿童与青少年强迫症

认知心理学认为在正常人群中，也会有超过90%出现强迫意向，但很小一部分真正发展成为OCD。这是因为大部分人并没有把强迫意向和负性事件关联到一起，因此所谓的强迫行为所导致的焦虑和抑郁情绪也会得到缓解。通过寻找患孩的不良认知，进行真实性检验，从而达到改善其错误的认知行为模式，回归正常的日常生活学习和工作中。

1，理解与支持是帮助孩子走出强迫症阴影的关键。

家长应保持冷静，面对孩子的强迫行为时，以平和的语气与孩子交流，询问他们的感受，提供必要的支持，令他们感到被理解。其次，鼓励孩子表达自己的感受，让他们能够在轻松的环境中讲述自己的想法与困惑，这样往往能有效减轻他们心中的压力。

2，时刻有事做

在日常生活中，让孩子别闲着，别无聊，要时刻有事做，才能用有意义的事情占据他的时间，从而避免刻板行为发生。随时给孩子一些他感兴趣的小任务，既可以让孩子有所练习，又能避免他陷入强迫观念的迷思中。营造规律的日常生活也是十分重要，让强迫行为在日常生活当中被充分泛化，用健康的习惯替代强迫行为。

3，改变能改变的，接受不能改变的

有些刻板行为，是无需改变的，因为它非常有用。比如，有些小朋友喜欢把鞋子和衣服分门别类放到衣柜里，这是相当好的习惯。有些小朋友喜欢桌子上的东西按一定顺序摆好，这也是相当好的习惯。还有一些刻板行为，是可以作为职业特长的，比如按顺序码放东西是超市码货的必备能力。所以，如果善用一些刻板行为，也是可以发展出有意义的能力。

4，在帮助孩子的同时，家长的心理健康同样不可忽视。只有保持良好的心理状态，才能为孩子提供更有效的支持与指导。

治疗儿童与青少年强迫症的药物

对于症状严重、患有其他疾病、无法配合心理治疗的青少年患者，

首先推荐5-羟色胺再摄取抑制剂类药物治疗，其中适合儿童及青少年的药物包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等，疗效好，不良反应小。服药8～12周时，药物疗效才会比较充分。

FDA 批准可以用于治疗儿童强迫症的药物有（排序按照 FDA 批准强迫症适应证的时间顺序）：舍曲林（6 岁以上）、氟西汀（8 岁以上）、氟伏沙明（8 岁以上）和氯米帕明（10 岁以上）。CFDA 批准的有：舍曲林（6 岁以上）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于 18 岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5 岁以下儿童没有相关资料）。

需要注意的是，部分患者开始服药时，可能会出现恶心、食欲不好、腹泻、头痛、睡眠改变等不适，有些患者或家长会认为这是服药后症状加重的表现，对身体的损伤会很大，于是自行停药，以至失去药物治疗的机会。多数患者坚持服药1～2周后不良反应会明显减轻甚至消失。

因此，如果药物不良反应在青少年患者能忍受的程度内，应坚持服药；如果不良反应较重，应及时咨询医生调整方案或换药，不建议自行停止药物治疗。

部分疗效欠佳者，可尝试氯米帕明等二线药物。CFDA二线治疗药物，三环类药物氯米帕明，SSRIs 药物西酞普兰和艾司西酞普兰。

注意，共病抑郁障碍和其他精神障碍的强迫症儿童患者的SSRIs治疗的头 1 个月，会增加的自杀风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。

儿童与青少年强迫症用药注意事项

1. 儿童强迫症药物治疗起效时间、用药剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要做心电图来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意；

2. 学术界和主要发达国家都允许按照规范超说明书使用儿童药物。我国 2016 年 2 月发表了「中国儿科超说明书用药专家共识」。建议在充分知情同意情况下为强迫症儿童和青少年规范使用抗强迫药物；

3. 年龄小的儿童（＜12 岁），第 1 周可以考虑给予正常初始计剂量的 1/2 或 1/4，加量缓慢并且要考虑治疗效果的延迟。最高剂量不能超过推荐的高限。症状缓解后药物治疗需要维持至少 6 个月；

4. 尝试停药应该告知患者和家属可能的复发和 / 或出现停药症状。减停过程中给予家庭治疗和 CBT 治疗等心理治疗会降低复发的风险。常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为联合治疗方案（江载芳, 等.2015）。

参考文献

1，Ahsan Nazee,et al. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. Transl Pediatr. 2020 Feb;9(Suppl 1):S76–S93

2，廖金敏等，青少年强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）：如何识别和治疗？

3，张剑剑等.青少年强迫障碍1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023