《Cancers (Basel)》 2024 年12月 27日在线发表美国Houston Methodist Neurological Institute的Matthew J Goldman , Bin S Teh , Simon S Lo 等撰写的《颅内脑膜瘤的放射外科治疗：对解剖学挑战的回顾和证据的更新Radiosurgery for Intracranial Meningiomas: A Review of Anatomical Challenges and an Update on the Evidence》（doi: 10.3390/cancers17010045.）。
脑膜瘤是一种生长缓慢的良性脑瘤。放射治疗是治疗脑膜瘤的一种非侵袭性替代方法，传统上仅用于手术条件差、II级或III级肿瘤或术后残留或复发病变的患者。在过去的三十年里，立体定向放射外科（SRS）已经成为脑膜瘤的标准治疗方法，特别是对于小的或偶然发现的肿瘤。在过去的十年中，越来越多的以解剖学为基础的出版物描述了在特定解剖亚位点放射外科干预的细微差别和疗效。本文叙述了亚区解剖、新证据和未来的研究方向。
自20世纪70年代中期以来，放疗就被用于治疗脑膜瘤。传统上，放疗只适用于不适合做大手术的病人，或者那些肿瘤无法通过手术切除的病人。随着影像数量和质量的提高，以及人口的老龄化，在诊断时偶然诊断出有较小肿瘤的脑膜瘤的病例有所增加。是否、如何以及何时进行干预必须根据具体情况来决定。解剖位置和邻近的重要结构是决策的关键。先前的综述文章详细介绍了广泛解剖区域（如颅底）放射外科的结果，但最近对越来越具体的解剖亚区域的大量研究值得关注。
这篇叙述性综述综合了关于特定解剖亚区域的信息，包括解剖挑战、放射外科结果和独特的考虑。通过MEDLINE和优势检索，我们利用了每个解剖区域的可用证据，并在此讨论已发表研究的细节并探讨未来的方向。根据患者合并症、肿瘤位置/特征、症状负荷和患者年龄，脑膜瘤的治疗仍然是个体化的。除了立体定向放射外科在手术无法达到的、复发的和高级别脑膜瘤中的既定作用外，它作为小的无症状脑膜瘤的先期治疗的应用也越来越多地被研究。对于所有报告的分区域（subregions ），放射外科干预导致高肿瘤控制率和可接受的低放射副作用事件。
1.引言
几个世纪以来，脑膜瘤一直被很好地描述，但直到1922年，哈维·库欣（Harvey Cushing）的开创性工作才获得了它的正式名称。定义为起源于柔脑膜的蛛网膜帽细胞的轴外肿块（Defined as extra-axial masses originating from arachnoidal cap cells of the leptomeninges），这些肿瘤生长在大脑的蛛网膜和硬脑膜的外层。
脑膜瘤是最常见的原发性中枢神经系统（CNS）肿瘤，占有症状颅内肿瘤的15%，占尸检发现的无症状颅内肿瘤的33%。它们对女性的影响尤为严重，在40-50岁的女性中发现了65%。
明确诊断需要活检或切除；然而，典型的放射影像学表现，最常用的诊断技术，往往足以证明。磁共振成像（MRI）典型表现为硬脑膜为基础，边界清楚，均匀增强的病变。影像学分类区分斑块状脑膜瘤（广泛的硬脑膜增厚）和球状脑膜瘤（轴外圆形肿块）[Radiographic classification distinguishes en plaque meningioma (extensive dural thickening) from globose meningiomas (rounded extra-axial masses)。
世界卫生组织（WHO）承认脑膜瘤有15种组织学亚型，主要是WHO1级（良性）。尽管它们的本质是良性的，结构被包裹，遗传畸变有限，但它们的解剖位置可能导致严重和潜在的致命后果[10]。世卫组织II级和III级脑膜瘤复发率较高，需要更积极的治疗。某些分子因素提示恶性行为，包括细胞周期调节基因CDKN2A和/或CDKN2B[6]的端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变或纯合缺失。
脑膜瘤是一种典型的生长缓慢的非浸润性病变，发病时有部位依赖性症状。虽然缺乏病理特征，但这些肿瘤可能表现为常见的颅内肿瘤症状，包括颅内压升高引起的头痛、局灶性神经功能障碍和癫痫发作。脑水肿、肿块占位效应或直接压迫关键结构可导致脑膜瘤症状。尽管发病率很高，但临床治疗方法却有很大差异，这要基于多方面的考虑，包括位置、大小、患者年龄、表现和病理情况。
颅内脑膜瘤的治疗选择包括单纯手术切除、手术后辅助放射治疗（RT）或初始主要的（primary）放射治疗。在安全可行的情况下，治疗的选择是完全手术切除（Simpson I-III级），包括硬脑膜和浸润的颅骨。然而，固有的手术风险可能阻碍完全切除，特别是肿瘤浸润重要颅内结构或虚弱的患者群体。次全切除和较高级别（WHO II级和III级）的复发率较高；多次切除会增加继发于瘢痕形成和浸润性的发病率。自20世纪80年代通过磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）进行放射治疗计划以来，良性脑膜瘤的5年无进展生存率从77%增加到98%。当不能完全手术切除时，次全切除配合辅助放疗可达到与全切除相当的效果。
颅内脑膜瘤放疗（RT）可采用不同的方式，包括立体定向放疗（SRS）、大分割立体定向放疗（HSRT）和常规放疗。SRS使用单次分割，而HSRT提供2-5次消融剂量的聚焦照射。传统的放射治疗需要在5-6周内每天进行小剂量的个体放射治疗。
从历史上看，SRS和FSRT都用于复发或恶性病变，或不适合手术干预的患者。脑成像频率的增加，加上人口的老龄化，使得无症状脑膜瘤的诊断成为可能。放疗已成为某些脑膜瘤病例的一线治疗方法，特别是在具有挑战性或高危解剖位置的小脑膜瘤。手术和SRS/FSRT联合治疗也越来越多地使用，但关于各种RT技术的时间、类型和剂量治疗仍存在争议。
基于人群的分析显示，近年来发病率增加，诊断时肿瘤大小减小。一项关于脑膜瘤生长的荟萃分析显示，虽然一半偶发脑膜瘤没有生长，但其余一半呈线性或指数增长。策略性手术决策取决于精确的脑膜瘤起源确定和解剖学考虑。邻近的解剖结构决定了手术入路的便利性，实现完全切除的能力和病态肿瘤进展的风险。
近年来，关于RT治疗脑膜瘤的重要研究在文献中得到了分享。虽然先前的调查详细说明了更广泛区域的结果，如颅底和鞍旁区域，但最近的报告已经积累了详细的结果，细微差别和更新的SRS治疗方案，用于特定的解剖亚区；与广泛调查颅骨脑膜瘤的研究不同，现在更具体的分析调查了亚区域，如岩斜、嗅沟和枕骨大孔。
这篇叙述性综述将讨论特定部位固有的解剖学挑战，并综合放射外科干预的最新证据。然后我们将深入探讨放射外科方法学的复杂性，剂量学的考虑，以及放射治疗的未来方向。
2. 方法
使用叙述性回顾框架，我们使用MEDLINE数据库检索近期文献（2000-2024），检索关键词为“脑膜瘤”、“放射外科”和每个解剖位置。我们还纳入了在优势检索中注明的符合这一时间段（2000-2024）的相关文章。如果文章描述了脑膜瘤的放射外科治疗，特别是描述了其解剖位置，就会被纳入。如果文章没有翻译成英文，没有全文，或者没有在广泛的解剖学描述中讨论脑膜瘤，则被排除。
3. 按位置分类
脑膜瘤是根据其解剖位置命名的。最常见的报道部位是大脑镰、矢状窦旁、面状和蝶骨翼脑膜瘤[ falcine, parasagittal, convexity, and sphenoid wing meningiomas]。它们的表现完全取决于邻近的神经元和血管结构受肿块占位效应的影响。既往文献报道了最常见的表现症状：头痛（33.3-36.7%）、局灶性颅神经障碍（28.8-31.3%）、癫痫发作（16.9-24.6%）、认知改变（14.4%）、虚弱（11.1%）、眩晕/头晕（9.8%）、共济失调/步态改变（6.3%）、疼痛/感觉改变（5.6%）、脊柱突出（2.1%）和晕厥（1.0%）。少数患者无症状（9.4%）。
虽然头痛等广泛症状是共有的，但表1详细说明了基于位置的具体表现症状。随着现代影像学的进步，脑膜瘤的发现比以往任何时候都要早和小。早期诊断通常缺乏较大肿瘤的局部症状。
表1。本表列出了颅内脑膜瘤最常见的表现症状，发生在不同的特定解剖位置。非特异性症状如头痛被排除在外。
随着对特定解剖位置的进一步研究，结果可以在比先前广泛涵盖的区域更具体的基础上进行解释。例如，先前关于“颅底”脑膜瘤的放射外科外科结果已经公布，但这包括像斜坡、岩骨、海绵窦、天幕、蝶骨、蝶鞍、嗅沟和视神经鞘等亚区。本文回顾了这些特定解剖亚区放射外科治疗的证据，强调了区域挑战，并提供了基于肿瘤控制结果的可用证据的深度。图1突出显示了本综述所涵盖的区域以及它们之间的关系。
图1。该图描绘了本综述所涉及的感兴趣的解剖区域。与海绵窦和脑室内脑膜瘤相比，凸面脑膜瘤更浅表，手术可及。
4. 脑膜瘤治疗指南
脑膜瘤的治疗缺乏明确的算法；适当的管理策略是根据具体情况确定的。尽管是一种常见的颅内肿瘤，但各国和各手术中心在治疗方法上各不相同。来自2017年美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（SEERs）数据库的趋势显示，42.4%的脑膜瘤患者接受了伴有或不伴有放疗的手术治疗，而52.1%的患者接受了主动监测。在接受手术治疗的患者中，8.7%的人在某种程度上接受了放疗，95%的人在手术后接受了放疗。只有5.6%的患者单独接受放射治疗。
虽然有些脑膜瘤可能不会增大，但如果观察的时间足够长，尤其是在年轻患者群体中，许多脑膜瘤会增大。从统计数据来看，一个20岁的人不太可能有50年没有发育；因此，治疗决策必须考虑年龄。先前关于脑膜瘤生长的自然史的出版物显示，63%的和53%的呈指数或线性增长，而脑膜瘤的总体增长高达83.5%。考虑生长潜力是特别相关的小的无症状脑膜瘤邻近血管系统或颅神经。
最近，越来越多的研究将放疗作为主要的单一疗法，而不是保守观察。Sheehan等人的一项重要研究比较了单独SRS与主动监测在无症状偶发脑膜瘤中的作用。他们的分析发现，与主动监测相比，SRS治疗提供了优越的放射影像学肿瘤控制，而不会增加神经功能障碍的风险。
更新的2021年欧洲神经肿瘤协会（EANO）指南将观察列为无症状脑膜瘤的第一选择。这些指导方针还包括在某些情况下将放射治疗作为辅助疗法，甚至是手术的替代方法。
5. 解剖位置和最新证据
5.1. 镰旁和矢状窦旁（Parafalcine and Parasagittal）
大脑镰是在两个大脑半球之间的纵裂中走行的镰状结构。锚定在加鸡冠突前部和枕外隆凸后部（The falx cerebri is a sickle-shaped structure running within the longitudinal fissure between the two cerebral hemispheres. Anchored anterior to the crista galli and posterior to the occipital protuberance, ），形成两个半球的帆状分隔物（it forms a sail-like divider of the two hemispheres ）。起源于大脑镰的脑膜瘤称为镰旁脑膜瘤[parafalcine meningiomas]。如果脑膜瘤生长到至少一侧上矢状窦壁，它被称为矢状窦旁脑膜瘤[If the meningioma grows into at least one wall of the superior sagittal sinus, it is referred to as a parasagittal meningiom]。
镰旁脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤的30%。显微手术是该部位脑膜瘤的主要治疗方法，尽管手术切除时复发率高，静脉损伤风险高。吞噬胼胝体周围动脉阻止根治性切除，放疗可能是有用的。由于静脉侵袭率高，完全切除通常是不可行的。最佳治疗方法仍然存在争议，因为手术和非手术选择往往不能提供明确的治疗。
Pinzi等在2019年的一篇综述中发现，关于镰旁和矢状窦旁脑膜瘤的SRT和RS的文献有限，只有5项研究，2015年以来只有1项研究。他们的分析发现，恶性肿瘤适合完全切除，而矢状窦旁脑膜瘤由于矢状窦粘附而难以切除。
以前有报道称，矢状旁和镰旁脑膜瘤与颅底病变相比，放射外科反应不佳。Pinzi等人通过资料回顾得出结论，SRT和RS可以更广泛地应用于镰旁和矢状窦旁脑膜瘤，代表了镰旁和矢状窦旁脑膜瘤的主要和辅助治疗的可行选择。
Ding等发表了一项回顾性分析，对65名患者进行了治疗，其中处方中位剂量为15 Gy，用一次分割治疗矢状窦旁和镰旁脑膜瘤。他们发现在3年和5年的肿瘤控制率分别为85%和70%。当排除已接受过治疗的肿瘤（切除、栓塞和放疗）时，他们发现3年和5年的控制率为93%。这表明先前的治疗对放射外科疗效有负面影响，但需要进一步的研究。矢状窦旁位置、既往未切除和年龄较小是肿瘤无进展生存期的独立预测因子。
镰幕汇合处的脑膜瘤（the confluence of the falx and tentorium，CFT）占颅内脑膜瘤的2%以下，是手术上的挑战。Abdallah等发表了一篇论文，报道了2022年伽玛刀放射外科治疗CFT汇合处脑膜瘤结果的最大研究系列。他们的论文详细介绍了20例CFT脑膜瘤患者，10例因切除后残余肿瘤进展而接受放射外科，10例接受放射外科作为主要治疗。该系列的边缘剂量和最大剂量分别为13.0 Gy （IQR 12.1-14.8）和26 Gy （IQR 25.0-29.5）。所有的辐射都是在一次分割的情况下进行的。1、5、10年局部肿瘤控制率分别为100% （N = 20）、100% （N = 10）、83% （N = 4）。11例肿瘤体积减小，8例肿瘤体积稳定。他们的研究得出结论，放射外科是一种安全有效的治疗CFT脑膜瘤的方法，不仅可以作为辅助治疗，而且可以用于初始主要性治疗。
综上所述，这些研究表明放射外科干预治疗矢状窦旁脑膜瘤可能比镰旁更有效。总体上肿瘤控制良好，副反应发生率可接受。为了确定最佳的治疗方法，需要对这类脑膜瘤进行更多的研究。
5.2. 凸面
凸面脑膜瘤是神经外科中主要的轴外肿瘤。它们生长在大脑的外表面，紧邻颅骨的平骨（见图1）。这些肿瘤相对容易接近和切除，因为肿块和累及的硬脑膜都可以被切除，但仅占脑膜瘤的六分之一左右。对于有症状的脑膜瘤患者，开颅切除凸性脑膜瘤及其硬脑膜基底是治疗的选择。尽管手术更容易，但仍不清楚无症状凸面脑膜瘤的最佳治疗方法，可选择包括主动监测或SRS。观察是最常见的首选初始治疗；然而，这些无症状患者中有4.6-26.3%会出现症状并需要治疗。尚未明确SRS在无症状凸面脑膜瘤先期治疗中的作用。
Pikis等于2022年对14个参与中心的无症状凸面脑膜瘤患者的数据进行了调查，使用了一项来自国际多中心匹配队列分析的数据，该分析来自主动监测期间偶发脑膜瘤进展（IMPASSE）研究。他们的研究检查了两组不匹配的无症状凸面脑膜瘤患者：一组接受先期SRS治疗（N = 99），另一组接受保守治疗（N = 140）。平均边缘辐射剂量为13.26 Gy。在年龄倾向匹配之后，他们比较了每个队列中的98名患者。一项匹配分析显示，SRS治疗患者的肿瘤控制率为99%，保守治疗患者的肿瘤控制率为69.4%。他们的研究结果表明，无症状凸面脑膜瘤的先期SRS治疗与肿瘤控制增加有关，而不会增加新的神经功能障碍的风险。
Ruiz-Garcia等于2021年对另一组凸面脑膜瘤患者进行了回顾性研究。他们分析了18例伴有凸面脑膜瘤的神经纤维瘤病2型（NF2）患者。120例凸面脑膜瘤采用单次放射外科治疗，中位边缘剂量为12.0 Gy。5年、10年和15年的精算肿瘤控制率为100%，仅有1例放射性副反应事件。
总的来说，回顾的研究表明，先期的SRS治疗可能提供了更好的控制观看/等待。凸面脑膜瘤在SRS治疗方面缺乏广泛的证据。有症状的病变很容易接受手术治疗，但小的无症状的偶发凸性脑膜瘤可能从SRS治疗中获益，而不是观察等待。此外，与NF2患者类似，肿瘤终生负荷高的患者可能受益于仅将侵袭性干预限制到危重期。较少的开颅手术可保持NF2患者的生活质量。
5.3. 海绵窦
海绵窦是位于蝶鞍外侧的双侧结构，从眶上裂前方延伸至颞骨后方的岩部（The cavernous sinus is a bilateral structure located lateral to the sella turcica and extends from the superior orbital fissure anteriorly to the petrous part of the temporal bone posteriorly）。由于海绵窦（CS）脑膜瘤有许多重要的区域结构，因此手术完全切除是相当困难的，因此患者风险很大。海绵窦内有颈内动脉（ICA）的一段、交感神经丛、颅神经III、IV、VI和颅神经CN V的前两个分支。此外，狭窄的手术通道和与视交叉的密切关系进一步使开放切除复杂化。显微外科手术可能导致颅神经麻痹，ICA损伤或闭塞，和/或脑脊液漏。
重要结构的解剖定位、蛛网膜表面的缺乏以及CS脑膜瘤侵袭神经束的倾向使得手术治疗非常困难。能否完全切除取决于ICA的受累程度和血管壁的侵袭程度。现有文献显示CS脑膜瘤的肿瘤生长控制率约为90%，但关于最佳治疗方法仍存在争议；没有一级证据支持单独的SRS，单独的分割放疗，或任何组合与次全切除的优势。
Basak等在2023年试图比较手术联合伽玛刀治疗与单独伽玛刀治疗海绵窦脑膜瘤的疗效。该研究独特地比较了同一医疗机构的两种治疗方法，其中9人同时进行手术和放射外科，11人单独进行放射外科；两组均采用单次分割的平均边缘剂量>13 Gy。眼外神经麻痹是肿瘤治疗中最常见的并发症，严重影响患者的生活质量。他们的研究结果表明，手术切除更有可能出现这种并发症；单独使用GK治疗更有可能恢复。海绵状窦内的颅神经似乎比视神经器承受相对较高的剂量，但视神经因其辐射敏感性而应考虑并发症。视神经受到的辐射低于8-10Gy可降低放射副反应的风险。
在Basak等回顾了现有文献和他们自己的队列后，他们得出结论，肿瘤与视觉解剖结构之间需要有>3mm的距离，以实现安全有效的放射外科干预。他们补充说，体积为> 10ml且视觉器官边缘小于3mm的肿瘤将受益于SRS治疗之前的手术体积缩小。
Sughrue等进行了一项更大的荟萃分析，包括2065例CS脑膜瘤患者；435例单纯手术治疗，71例手术次全切除后再行SRS治疗，1300例单纯SRS治疗，250例单纯分次放疗。有关辐射参数的细节没有在出版物中提供。作者发现SRS治疗患者的复发率（3.2% [95% CI 1.9-4.5%]）优于单纯全切除（11.8% [95% CI 7.4-16.1%]）或次全切除（11.1% [95% CI 6.6-15.7%]） （p < 0.01）。此外，手术切除患者的颅神经病变发生率（59.6% [95% CI 50.3-67.5%]）明显高于单纯手术切除患者（25.7% [95% CI 11.5-38.9%]） （p < 0.05）。
Zeiler等从2003年到2011年对CS脑膜瘤进行了机构回顾性综述。海绵窦使用的最大剂量为30-40 Gy，视觉器官受照剂量<8 Gy。50%等剂量线处的平均受照剂量为13.5 Gy。他们的研究包括30名患者：12名患者以前接受过手术减积，只有一名患者在干预时无症状。平均随访36.1个月，共26例患者。肿瘤缩小的占34.6%，稳定的占57.7%，增大的占7.7%。大多数并发症是轻微和短暂的。
Park等在1987年至2009年间对290例CS脑膜瘤患者进行了更大规模的机构回顾性研究。伽玛刀放射外科的中位边缘剂量为13 Gy（范围10-20 Gy）。最大视觉通路剂量≤10 Gy。他们的研究有特别长的随访期，提供了对长期控制的见解。随访时间为1年、5年、10年和15年，肿瘤控制率分别为98%、93%、85%和85%。除了良好的长期控制外，他们还发现，与接受SRS治疗进展性肿瘤的患者相比，未经手术或在显微手术后不久接受SRS治疗的患者治疗失败的风险更低。
Spiegelmann等使用直线加速器对1993年至2007年的102例患者进行了另一项机构回顾性评价。最小单次边缘剂量为12-17.5 Gy，视觉器官<10 Gy。平均随访67个月，肿瘤控制率为98%，体积缩小58%。他们的数据强烈表明，早期放射外科（发病后<1年）不进行手术干预可增加CN障碍改善的机会。近60%的障碍得到改善或解决。作者认为放射外科是CS脑膜瘤的首选治疗方法。这些结果与Kimball等的研究结果一致，Kimball等在5年和10年的局部肿瘤控制率分别为100%和98%。作者发现RS比手术切除有更好的肿瘤控制和更低的发病率。
综上所述，放射外科是阻止海绵窦脑膜瘤进展的有效治疗方法，并发症发生率可接受。有证据表明，与开放手术切除相比，SRS治疗可降低颅神经麻痹的发生率，并且在没有手术干预的情况下，先期进行SRS治疗有潜在的益处。
5.4. 鞍旁（Parasellar）
鞍旁脑膜瘤占所有脑膜瘤的15%。这些脑膜瘤包含在蝶鞍内或周围的颅底脑膜瘤的一个子集。这个解剖上复杂的区域形成了重要的神经血管结构的连接处。完全切除这些肿瘤会危及邻近的重要结构，包括颈内动脉、视神经、动眼神经和三叉神经。考虑手术风险，治疗目标更重视局部肿瘤控制而非肿瘤治愈。对鞍旁脑膜瘤的系统综述显示，61%的患者出现新发或进展性症状，提示有必要进行某种形式的干预。鞍旁区包括海绵窦、Meckel腔、岩斜区、视神经管和前床突，这些特定的鞍旁亚区将在随后的章节中单独讨论。
Matoušek等研究了内镜经鼻视神经减压（ETOND）联合SRS治疗鞍旁脑膜瘤。他们的研究包括12名患者。其中9名患者接受了分次放射外科，大多数患者接受了5次共30 Gy的放射治疗。12例患者中8例（66.7%）14只眼中的10只（71.4%）视力正常。在SRS治疗之前行ETOND可以改善视觉功能并降低SRS治疗并发症的发生率。
Hu等试图调查既往手术是否影响鞍旁脑膜瘤患者的治疗结果。他们的研究调查了93名患者，其中45人在伽玛刀放射外科前接受了手术。在单次治疗中，两组的中位边缘剂量均为12 Gy。术前未手术的患者既往症状改善的可能性更大（p = 0.009），术前手术后症状稳定的可能性更大（p = 0.012）。
Cohen-Inbar等通过长期体积随访评估研究了SRS治疗参数和时间对鞍旁脑膜瘤的影响。189例患者接受了14 Gy （12-70 Gy）的平均单次边缘剂量，91.5%的患者获得了肿瘤控制。结果显示，接受>16 Gy的患者的控制率与接受<16 Gy患者的相比有显著差异。在15年的随访中，较小剂量组的无进展生存率为79.4%，而接受>16 Gy组的无进展生存率为95.7%。初始SRS治疗时肿瘤体积>14cm3预测肿瘤控制失败，早期随访体积变化分析预测长期体积变化。
Williams等对1989年至2006年间接受治疗的138例鞍旁脑膜瘤患者进行了回顾性分析。值得注意的是，138名患者中有84人曾接受过手术切除。使用的平均边缘剂量为13.7Gy（4.8-30Gy）。在这个队列中，神经系统障碍的发生率很低，肿瘤控制率也可以接受。5年和10年无进展生存率分别为95.4%和69%。多变量分析显示，干预时年龄越小，肿瘤控制越有效。
Sheehan等从1988年到2011年进行了一项10个中心的研究，回顾性分析了763例接受伽玛刀放射治疗的鞍区和鞍旁脑膜瘤患者。患者在单次治疗中接受的平均边缘剂量为13.2 Gy。结果显示，总体肿瘤控制率为90.2%，3年、5年、8年和10年肿瘤无进展生存率分别为98%、95%、88%和82%。与其他显示先前手术切除可预测进展的研究相反，本研究发现先前手术有利于肿瘤控制。较小的肿瘤和较高的边缘剂量有利于肿瘤控制。
对于鞍旁脑膜瘤，脑膜瘤和视神经之间5mm的距离可以被认为是安全的。大多数研究将辐射受照约束在<8 Gy。综上所述，这些鞍旁脑膜瘤研究强调放射外科是一种有效的干预形式，并发症发生率低。
关于SRS患者既往手术干预的结果，证据不一。一项研究表明，未经术前手术的SRS治疗更有可能改善症状；另一项研究发现，先前的手术有利于肿瘤控制。干预年轻患者有利于肿瘤控制。
需要更多来自更大患者群体的证据来确定术前手术和其他因素对SRS治疗鞍旁脑膜瘤结果的影响。总的来说，SRS治疗鞍旁脑膜瘤被证明是一种有效的前期和辅助治疗，具有足够的肿瘤控制率和最小的神经系统并发症。
5.5. 视神经周围（Perioptic）
视神经周围脑膜瘤是指距视觉器官小于3mm的脑膜瘤。对于小的无症状病变，连续成像就足够了，尽管即使是微小的生长也可能导致视力恶化或完全失明。越来越多的从业者支持视神经鞘脑膜瘤的放疗，以获得更好的视力结果。尽管如此，异质性文献证据限制了手术决策。对于视神经鞘内的许多肿瘤，由于肿瘤和视神经可能共享相同的血液供应，手术的结果是不可接受的。这使得SRS治疗成为一个很好的选择。放疗必须在阻止肿瘤进展和预防放射性视神经病变（RION）之间取得平衡；两者都可能导致视力受损。肿瘤的特定部位（如床突、海绵窦和鞍旁）可能压迫视觉器官，但这些将在单独的章节中讨论。
Hénaux等在2018年进行了一项系统综述，报告了压迫视神经的脑膜瘤手术治疗的视力结果。他们回顾了2004年至2012年期间317例脑膜瘤压迫视神经的病例。肿瘤残留61例，术后放疗23例。研究人员调查了视神经路径上的特定位置压迫如何影响手术决策。他们的分析揭示了脑膜瘤在三个解剖细分（眶内、视神经管和颅内间隙）相关的视觉结果的差异。颅内段脑膜瘤术后视力改善为50%，视神经管受累为31%，眶内视力改善为11%。
对于眶内病变结果，作者建议避免手术切除视神经鞘脑膜瘤，并考虑将放射治疗作为风险较低的选择。作者还警告说，眶管的机械应变可能会抑制放射治疗的效果；他们建议在视神经的整个长度上开放眶管，为视力恢复提供了最好的条件。然后可以在监测残体进化的同时提出放射治疗。
Peters等在2023年对单次SRS和大分割放射外科进行了广泛的系统综述和荟萃分析。大多数分析的研究集中于大分割放射外科（4/6），其余研究集中于单次分割SRS。共分析了865例患者，其中427例接受大分割，438例接受单次分割。两种治疗方式的肿瘤控制率基本相当，单次分割的为95.1%，大分割的为95.6%。在本研究中，最常用的大分割组是25 Gy，分5次分割。大分割组视力稳定性稍好（单次分割组90.4%，大分割组95.6%）。单次分割显示更好的视力改善（29.4%对22.7%），但也有较高的视力下降率（9.6%对5.1%）。作者得出结论SRS治疗是有效和安全的，大分割和单次分割SRS治疗都是可行的选择。
Bunevicius等对来自12家机构的438名视神经周围瘤患者进行了回顾性分析，这是规模最大的研究之一。大多数患者（92.5%）接受单次SRS治疗，中位边缘剂量为12 Gy。对视觉器官的中位最大剂量为8.5 Gy。他们的系列研究发现，与2-5次SRS组相比，单次SRS表现出较好的肿瘤控制，尽管分次组很小，限制了研究结果的普遍性。研究显示，5年无进展生存率为96%，10年无进展生存率为89%。视觉器官≥10 Gy的剂量和肿瘤进展是SRS治疗后视力下降的独立预测因素。
Asuzu等进行了一项大型多中心回顾性分析，对11家机构328例脑膜瘤直接接触视神经器官的患者进行了研究。更具体地说，107例为鞍结节（ tuberculum ）脑膜瘤，126例为斜坡脑膜瘤，105例为海绵窦脑膜瘤。大多数（64.6%）患者接受SRS治疗作为初始治疗。结果显示肿瘤控制率为91%，肿瘤接触视神经与视交叉或视束前部接触患者的视力结果无差异。作者还发现，与病变大小无关，症状持续时间预测SRS治疗反应失败。作者得出结论，早期干预可以改善肿瘤反应，对于有症状的视神经受压迫性病变患者应考虑SRS治疗前减压手术。在他们的研究中，93%的患者接受了单次SRS治疗，其余的进行了分次治疗。他们的研究结果没有发现分拣、视力下降和肿瘤反应之间的关联。
Chen等人回顾性分析了2007年至2020年60例视神经周围肿瘤患者。其中脑膜瘤53例，神经鞘瘤7例。患者接受6-7 Gy的大分割放射外科，每日3次，连续3天（平均视神经受照剂量6.05 Gy）。随访1、3、5、8、13年时肿瘤控制率分别为98.3%、93.4%、90.6%、88.4%、88.4%。先前存在视神经受压迫，同时进行化疗和放疗的患者发生放射性视神经病变的风险较高。作者得出结论，肿瘤在6个月内生长需要进一步密切监测，如果肿瘤扩大持续2年，可能需要进一步干预。三天的整体减分剂量提供了充分的控制，没有明显的副作用。
Wei等对7例视神经鞘脑膜瘤术后复发患者进行了回顾性分析。视神经中位最大辐射量为6.5 Gy （1.9 -8.1 Gy）。结果显示，5/7的患者采用补救性SRS治疗后，肿瘤得到控制，视力得以保留。
Su等使用2-3次分割进行了体积分期GKS治疗。在第一阶段，较高的中位边缘剂量13.5 Gy应用于肿瘤的基底部分。第二阶段包括对视神经器官近端上部照射较小的9 Gy剂量治疗，或“雪人形状（snowman-shape）”体积治疗。4例患者肿瘤体积均缩小34-46%，神经功能障碍均有不同程度的改善。
El-Shehaby等对175例大的（≥10 cm3）视神经周围脑膜瘤患者进行了回顾性分析。患者接受单次SRS治疗，处方中位剂量为12 Gy。肿瘤控制率为92%，97%的患者视力较好或稳定。
在治疗原发性视神经鞘脑膜瘤时，放疗在稳定或改善视力方面的效果优于手术或观察。另一种治疗原发性视神经鞘脑膜瘤的技术是调强放疗（IMRT），这是一种先进的三维适形放疗，自20世纪90年代中期以来一直用于脑膜瘤治疗。IMRT允许优化剂量分布与周围正常组织的分割。比较IMRT与SRS/大分割SRT的前瞻性研究是有必要的，目前还没有广泛应用IMRT。
回顾研究表明，分次和单次放射外科治疗对视神经周围脑膜瘤具有较高的控制性和可接受的并发症发生率。这适用于术前和术后进展的补救性SRS治疗。由于不论肿瘤大小，症状持续时间均可预测SRS反应失败，因此早期干预可能会受益。与单次治疗相比，分次治疗发生放射性视神经病变的风险更小（0-6.7%）。确定最佳治疗时间和分割剂量需要进一步的研究。
5.6. 岩斜
岩斜坡脑膜瘤（PCM）占后颅窝脑膜瘤的11.42%，位于一个特别困难的区域。PCMs通常起源于斜坡的上三分之二，直接邻近脑干、基底动脉、穿支动脉和多根颅神经。单纯的岩斜坡脑膜瘤不被认为属于鞍旁区，尽管海绵窦脑膜瘤通常延伸到鞍旁区。延伸海绵状窦脑膜瘤累及岩斜坡区应命名为海绵窦-岩斜或蝶骨-海绵窦-岩斜。本节讨论纯岩斜脑膜瘤。
由于邻近重要的神经和血管结构，PCMs是最具挑战性的颅底肿瘤之一。显微手术切除的发病率为28%-76%，大多数为不完全切除。由于缺乏已发表的文献，SRS作为岩斜脑膜瘤的治疗方式仍然相对不确定。与其他困难的解剖部位类似，对无症状PCMs的最佳治疗方法仍存在争议。
Wijaya等于2022年对岩斜坡脑膜瘤患者行SRS治疗进行了系统综述。他们的研究首次确定了SRS治疗PCMs的安全性和有效性，他们的研究包括来自10项研究和719名患者的综合证据。结果显示，总体肿瘤控制率平均为98.8% (85-100%)，SRS治疗后并发症发生率低。然而，主要治疗和辅助治疗之间可能存在显著的选择偏倚，影响了结果的解释。
Alamer等系统地综述了7篇涉及722例岩斜脑膜瘤的文章。他们的回顾发现，平均肿瘤边缘剂量为13.5 Gy， 5年和10年无进展生存率分别为91-100%和69.6-89.9%。作者比较了初始主要性（61.9%）和辅助放射外科（38.1%）的结果，发现初始主要性SRS治疗报告了较高的肿瘤控制率（94.3% vs. 88.2%）和较少的SRS治疗相关并发症（3.7% vs. 10.3%）。作者得出结论，初始主要性SRS治疗对没有肿块占位效应相关症状的较小病变有效。
Mantziaris等使用来自IMPASSE研究的数据对无症状PCM进行了一项回顾性、国际、多中心研究。他们发现，对于无症状的岩斜区脑膜瘤，所有79例<5%出现新神经功能障碍的患者，术前SRS治疗均实现了局部肿瘤控制。作者的结论是，在诊断PCMs时可以考虑SRS治疗，如果在主动监测期间发现任何生长，建议使用SRS治疗。
总体回顾的研究提供了证据，放射外科提供了良好的长期控制和最小的并发症，手术挑战性岩斜脑膜瘤。SRS治疗在岩斜脑膜瘤的先期初级干预和辅助治疗中都有作用。我们无法找到任何关于PCMs分割给量效果的可用数据。
5.7. 前床突（Clinoidal）
前床突脑膜瘤占幕上脑膜瘤的不到10%，对神经外科医生来说是一个挑战。前床突区具有高度的神经外科复杂性，具有显著的切除相关致病率和死亡率。I组前床突脑膜瘤生长于前床突下部，常伴有ICA附着，切除极为困难。第二组起源于前斜突的上外侧面；保留蛛网膜层和颈动脉池有利于肿瘤的解剖。第三组起源于前床突内侧的视神经管。这些肿瘤常粘附在大脑中动脉、大脑前动脉和颈内动脉等血管上。次全切除和随后的进展率很高（分别为41%和38%），这使得SRS治疗很有价值。
在Bunevicius等人的工作之前，大多数已发表的研究都没有考虑临床脑膜瘤的预后。他们的多中心研究包括270例接受SRS治疗的临床脑膜瘤患者。大多数患者接受单次治疗，只有15人接受（2-5次）分次治疗。当生长直接靠近视神经结构和/或大肿瘤时，可考虑大分割SRS治疗。处方中位剂量为12 Gy，最大剂量为8.5 Gy。结果显示，93%的患者总体肿瘤得到控制，单次放射外科治疗与2-5次放射外科治疗之间无显著差异。视力下降与SRS治疗前视觉器官≥10 Gy的受照剂量和存在视力障碍有关。
两项研究专门研究了前床突（ACP）脑膜瘤。在这些研究之前，ACP脑膜瘤被合并为蝶窦脑膜瘤，以代替个体分析。
Demiral等发表了对19例ACP脑膜瘤行大分割放射外科治疗的患者的研究，这是首个探讨ACP脑膜瘤分次放外科治疗的研究。使用6 MV直线加速器进行体积调强电弧治疗。所有患者在5天内分5次接受总剂量为25 Gy的治疗。结果1年和3年局部控制率分别为100%和89.4%。
在首个研究ACP脑膜瘤单次放射外科的研究中，Akyoldas等回顾性分析了2008年至2016年接受GKRS治疗的61例患者。中位边缘剂量为12 Gy，大多数接受放射外科干预作为主要治疗（80%）。结果显示100%肿瘤控制，61%肿瘤消退。视力障碍是该队列中唯一的术前障碍；55%的患者病情好转。
在上述研究之前，很少有研究直接检查斜状脑膜瘤。总的来说，这些研究表明，放射外科治疗床突脑膜瘤提供了良好的肿瘤控制和可接受的并发症发生率。单次干预和分次干预对临床脑膜瘤均有效。
5.8. 脑室
脑室内脑膜瘤（IVMs）是罕见的（脑膜瘤的0.3-5%）。脑室系统是大脑深处一系列充满脑脊液（CSF）的空腔，缓冲着灰质和白质。由于其位置较深，IVM是手术治疗中最具挑战性的肿瘤之一，具有显著的治疗相关并发症发病率。手术方法需要穿过大脑皮层，避开肿瘤附近和沿手术通道的关键神经束，并控制脑内深部的内稳态。IVMs可能与丘脑、下丘脑、基底神经节、内囊和脑干等重要结构密切相关。它们优先发生在侧脑室，其次是第三和第四脑室。由于其罕见性，很少有研究描述SRS治疗IVMs。
Kim等在2009年发表了第一个针对SRS治疗IVMs的研究，其中对9例患者。使用16 Gy（范围14.0-22.5）的中位边缘剂量，他们在9例患者中实现了7例肿瘤控制。作者得出结论，对于症状轻微的小的脑室内肿瘤应考虑SRS，并将其作为残余或残余肿瘤重复手术的替代方法。
2022年，Christ等人发表了一篇汇总分析，分析了之前的所有研究，其中包括33名因IVMs接受初始主要性SRS治疗的患者。先前的研究相对于2 - 19例患者。平均边缘剂量为13.9 Gy，主要用于治疗侧脑室IVMs(97%)，结果涵盖了7.9年的长期中位随访。总的来说，66%的患者有部分或轻微反应，其余患者病情稳定。此外，在汇总分析中，91%的患者有局部控制。
Daza-Ovalle等在其2022年的病例系列和文献综述中更新了SRS治疗IVM 结果领域。在他们的病例系列中，19例患者中有18例在单次GKRS后获得症状控制，5年无进展生存率为95%，10年无进展生存率为85%，与Simpson I级切除术相当。作者得出结论，早期SRS干预应考虑作为小型至中型IVM的主要治疗和残余IVM的辅助治疗。
2023年，Umekawa等人在一项回顾性观察性研究中分析了30年的机构数据，该研究包括11例接受SRS治疗的12例IVM患者。中位边缘剂量为16gy（范围9-18）。结果肿瘤控制率为100%（随访52个月），肿瘤体积减小55%。值得注意的是，他们的队列包括NF2相关的IVM患者，无论NF2突变状态如何，都显示出疗效。
2013年至2020年间，Nundkumar （N = 2）、Mindermann （N = 5）和Samanci （N = 6）进行了另外三项较小的研究。平均边缘剂量范围为12 - 16 Gy，所有研究的肿瘤控制率为100%。
有许多关于IVM的研究；然而，由于其罕见性，所有病例的患者人数都很少。总的来说，这些研究表明，IVM的肿瘤控制良好，并发症发生率可接受。与其他解剖部位相比，IVMs的总病例较少。在更大规模的研究中进行更多的研究是有必要的。没有研究提到分次放射外科治疗IVM。
5.9. 嗅沟（ Olfactory Groove）
嗅沟脑膜瘤占颅内脑膜瘤的10%；总的来说，它们描述了发生于颅前窝中线结构的肿瘤，如鸡冠、筛板、嗅沟和蝶骨平面（the crista galli, cribriform plate, olfactory groove, and planum sphenoidale ）。嗅沟脑膜瘤切除术后嗅觉丧失可导致严重的残疾。手术切除后嗅觉保留率在50% - 95%之间。放射外科干预是一种侵袭性较小的选择，可以促进嗅觉的保存。
Gande等人在2014年的一项研究首次对伽玛刀SRS治疗后的主观嗅觉功能进行了研究。他们对41例接受SRS治疗颅前窝肿瘤的患者进行了回顾性分析，随访时间超过6个月。放射外科作为22例患者的主要治疗方法，其余19例患者作为辅助治疗。2例患者先前接受了分次外放射治疗。平均边缘剂量为13 Gy，累积无进展肿瘤控制率在1年时为97%，在2年、10年和20年时为95%。SRS治疗后，27例（66%）患者报告嗅觉完好，9例（22%）报告部分嗅觉障碍，5例（12%）患者没有从完全嗅觉缺失中改善。
Bunevicius等于2021年利用参与放射外科研究基金会的20家机构的汇总结果进行了一项大型多机构研究。他们发现278名患者接受了中位剂量为12Gy的SRS治疗，随访时间超过6个月。43%的患者有部分或边缘反应，54%的患者病情稳定，3%的患者病情进展。SRS治疗后，90%、8%和2%的患者嗅觉保持稳定、改善或恶化。
Liu等人进行了另一项单中心回顾性队列研究。他们回顾了13例接受单次SRS 治疗（N = 5）、大分割立体定向放疗（HSRT） （N = 6）和分割立体定向放疗（FSRT） （N = 2）治疗的患者。SRS治疗为一次性剂量10 Gy， HSRT剂量为5次25 Gy， FSRT剂量为30次54 Gy。SRS治疗的中位处方剂量为14.8 Gy， HSRT的为27.3 Gy， FSRT的为50.2 Gy。总体最大中位剂量为32.27 Gy。13例患者中12例达到100%的区域控制率，其中6例肿瘤体积缩小。在最后一次随访（中位随访48个月）时，研究中的每位患者都有稳定的视力和嗅觉功能。作者强调，当肿瘤在空间上与视神经器官或>10cm3相关时，使用分割方案保留颅神经的优势。Zaorsky等回顾了13例受照52.8 Gy / 25次或16.1 Gy /单次治疗的患者。作者得出结论，与手术干预相比，FSRT和SRS更有可能保留或改善脑神经功能，降低发病率。
在回顾的所有研究中，放射外科治疗嗅沟脑膜瘤的干预显示出与外科干预相当的嗅觉保存和可接受的控制率。分次放疗和非分次放疗都是可行的选择，可以更好地保存或改善颅神经功能。
5.10. 桥小脑
桥小脑角（CPA）脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的1%[88]，但它是仅次于前庭神经鞘瘤的第二常见的桥小脑角肿瘤。这些肿瘤起源于颞骨的岩骨面，根据其与内耳道的关系可分为前、中、后三种。该区域密集充满神经血管元素，包括颅神经IV至XII、椎动脉和基底动脉。脑膜瘤是中耳区的少数肿瘤，前庭神经鞘瘤是该区域最常见的肿瘤。直接比较发现，与前庭神经鞘瘤相比，CPA脑膜瘤的听力保护效果更好。有研究表明，与位于后部或上部（15%）的肿瘤相比，位于内耳道（IAC）前部（60%）或下方（50%）的肿瘤术后面瘫发生率增加。考虑到解剖风险，放射外科干预是避免手术并发症的可行选择。
Gendreau等进行了系统综述和荟萃分析，分析了手术结果和辐射剂量。他们的综述发现了6项研究，其中包括406名因CPA脑膜瘤接受放射外科的患者。中位边缘剂量为12-15 Gy，他们发现最小的颅神经并发症，而总体肿瘤控制率为95.6%。手术后肿瘤消退与中位处方剂量>13 Gy相关。
Garcia等对2001年至2014年80例CPA脑膜瘤患者进行了回顾性描述性分析。SRS治疗是大多数病例（83.7%）的主要治疗方法。所有患者均接受单剂量治疗，中位覆盖剂量为14 Gy。经过12年的广泛随访，肿瘤控制率为95%。脑干受照放射剂量与4例患者症状恶化有关。
Park等从1990年到2010年调查了74例CPA脑膜瘤患者。患者接受单次SRS治疗，处方中位剂量为13 Gy。肿瘤扩展到IAC与先前存在的听力损失有关（p = 0.01）。听力正常患者耳蜗的中位辐射剂量为3.2 Gy，听力改善患者为2.5 Gy。控制率为97%，但平均随访时间为40个月，相对短于Garcia的研究。他们的研究结果还表明，与CPA肿瘤相关的三叉神经痛患者在长期随访中更有可能经历疼痛恶化。
Jahanbakhshi等对93例CPA脑膜瘤患者进行了另一项大型回顾性研究。患者接受的中位边缘剂量为13.6 Gy。96%的患者无进展生存。他们的中位肿瘤体积为6 cm3，是Park的中位肿瘤体积3 cm3和Garcia的平均肿瘤体积3.12 cm3的两倍。他们的结果表明，足够的肿瘤控制率和最小的不良辐射事件，即使肿瘤较大。他们还发现，男性与较低的无进展生存期相关，肿瘤体积≥8.5 cc与较差的症状结局相关。
总的来说，与其他解剖区域相比，CPA脑膜瘤有更多的患者可以得出结论。所回顾的研究表明，放射治疗在长期控制和可接受的并发症发生率方面是有效的。位于IAC前方或下方的肿瘤，具有较高的面瘫风险，可能受益于放疗。建议肿瘤消退的中位剂量为>13Gy，应不惜一切代价避免对脑干的辐射。
5.11. 枕骨大孔
枕骨大孔脑膜瘤（FMM）仅占颅内脑膜瘤的2-3%；因此，治疗结果和最佳管理范例仍然没有明确的定义。对于神经外科医生来说，手术干预是极具挑战性的，因为它们非常接近关键结构，包括脑干、后组颅神经、延髓、椎动脉及其分支。前部和前外侧FMM具有最高的手术风险，是FMM最常见的位置。考虑到FMM高度明确的位置，除了处理残余/复发肿瘤外，放射治疗可能是一种可行的初级治疗选择。
Karras等在2022年对FMM的文献进行了首次系统综述，同时贡献了他们自己的制度知识。他们的综述发现9名患者来自作者所在的机构，165名患者来自其他四篇先前的出版物。63.6%的患者将SRS作为主要治疗方法，其余患者将SRS作为补救（21.8%）或辅助（14.5%）治疗。末次随访时临床稳定率为98.8%，局部控制率为97.0%。研究人员得出结论，对于没有明显脑干压迫的症状性病变和高风险手术患者，SRS治疗可能是一种可行的主要选择。他们指出，较大的肿瘤（>直径为35mm）应进行最大限度的安全切除，并且强烈考虑在>次全切除的情况下进行SRS治疗。
Akyoldas等于2021年对FMM进行了迄今为止单中心中规模最大、随访时间最长的研究。研究人员对37例接受伽玛刀放射外科治疗的FMM患者进行了回顾性分析，其中12例患者先前进行了显微手术切除。他们的结果显示，在中位影像随访7年期间，GKRS提供了良好的肿瘤控制率，为97.3%。他们的队列研究结果表明，GKRS对于原发性和复发/残留FMM患者都是一种有效且安全的治疗方法。
最近的出版物表明，尽管历史上SRS对FMM的利用不足，但它最近作为一种重要的治疗选择获得了关注和认可。Karras的系统评价和Akyoldas的长期随访的机构分析都表明，辐射是长期控制的可行选择。
6. 讨论
脑膜瘤治疗的金标准仍然是手术完全切除肿瘤和邻近的硬脑膜/受累颅骨。神经外科技术和技术的进步允许比以往任何时候都更好的全切除。然而，随着放射治疗技术的进步，人们必须在实现完全切除的能力与特定手术的相关发病率之间取得平衡。随着手术技术的进步，我们对辐射疗效和应用的理解也有了更多的出版物。对于脑膜瘤的高风险和低风险部位，放射治疗的作用在不断发展。越来越清楚的是，在某些高危情况下，“混合”入路切除后再进行放疗可以显著降低致病率。自适应混合手术分析（AHSA）是一种用于自动评估肿瘤特性的术中工具。该软件基于IMRT算法提供了对单分数和低分数辐射的辅助辐射覆盖选项的即时评估。
6.1. 观察、放疗或手术
治疗过程仍然取决于个体患者的特征，包括年龄、预期寿命、部位特异性风险和肿瘤特征。对于有症状的II级或III级病变，或处于危险位置的病变，观察是不合理的策略，建议采取某种形式的干预。对于能耐受手术的有症状的可触及病灶的患者，大体全切除仍然是金标准。在讨论小的无症状病变的处理时，最佳的处理方法不太明确。为了制定2020年非海绵窦良性颅内脑膜瘤的实践指南，对27项研究进行了荟萃分析。分析显示，尽管目前文献缺乏支持SRS治疗良性颅内脑膜瘤的I级和II级证据，但大量III级研究证明推荐SRS作为I级脑膜瘤的有效首选治疗方案（推荐级别II）是合理的。
偶然发现的脑膜瘤现在占新诊断颅内脑膜瘤的30%。对于小而无症状的脑膜瘤，传统观点倾向于观察而不是放射外科治疗。这种方法有利于老年患者，那些有明显合并症，表现不佳的患者。最近对2130例偶然发现脑膜瘤的患者进行的荟萃分析显示，诊断时的初始治疗策略是主动监测（50.7%），手术（27.3%）和立体定向放射外科（22.0%）。
观察-扫描模式正受到挑战，因为进一步的研究表明放射外科干预能更好地控制肿瘤并减少副作用。对于肿瘤进展不可避免地需要积极治疗的年轻患者，先期SRS可能是更好的选择。此外，一些研究表明，早期干预，在年轻的年龄，有利于无进展生存期。随着进一步的研究继续倾向于SRS作为长期控制，我们可能会看到未来脑膜瘤治疗的指导方针发生变化。
虽然年轻患者是早期SRS干预的良好候选者，但某些患者群体发生医源性并发症的风险可能更高。放射治疗脑膜瘤的矛盾风险之一是放射诱导的脑膜瘤随着治疗而生长。关于放射诱导脑膜瘤的治疗资料有限，但它们通常是非典型的和高度增殖的。
最近的研究发现，基因突变可能有助于辐射诱发脑膜瘤的发展。细胞周期蛋白D1、p16、1p和22q突变的存在更常与辐射诱导的脑膜瘤相关。随着我们进一步了解辐射诱发脑膜瘤发展的危险因素，它可能用于建议手术干预或观察辐射。这在年轻患者或可能患有多发性肿瘤的患者（NF2患者）中尤其如此。
解剖上的挑战主要是基于肿瘤靠近关键结构，如视神经器官或脑干。当超过一个或多个关键结构的辐射剂量限制时，在尊重关键结构的限制的情况下，使用更持久的放射外科治疗方案（HSRT）允许向肿瘤提供放射生物学上等效的剂量。因此，HSRT常用于治疗在重要功能区位置的脑膜瘤。
预测单个肿瘤生长轨迹的进展将有助于在SRS和观察之间做出选择。目前，肿瘤大小≥3cm，有瘤周水肿，年龄小（<60岁），缺乏钙化、T2加权MRI上病变高信号与症状进展显著相关。基于肿瘤位置、分子标记、放射基因组学和个体患者合并症的风险计算器将具有很高的临床实用性。有研究调查了基于MRI的机器学习工具用于脑膜瘤的诊断、预测和自动分割；这些工具还处于研究的早期阶段，但将来可能会作为基于放射影像组学的进袭性预测模型。
6.2. 辐射剂量及技术
从历史上看，立体定向放射外科治疗只使用基于框架的系统，使用Leksell伽玛刀，可以在治疗目标之外产生非常陡峭的剂量梯度。然而，由于需要手动设置患者并进行治疗计划，旧版本受到了限制。此外，由于机器的物理限制，在外围和较差位置的目标可能不容易到达。此外，伽玛刀基于框架的性质限制了剂量以一次分割递送，这可能限制了其治疗关键结构附近脑膜瘤的能力。随后，基于Linac的系统（改制的直线加速器）被开发出来，允许使用可重新定位的头架进行大分割立体定向治疗，并且目标位置没有限制。机器人放射外科系统（CyberKnife）的发展允许使用基于面罩的系统使用逆向计划对颅骨进行近实时跟踪。多年来，伽玛刀系统已经取得了巨大的进步，现在能够使用面罩固定、锥形束CT和红外跟踪进行大分割治疗。此外，可以通过阻塞一个或多个扇区进行选择性整形。治疗小组的经验可能比治疗装置本身更重要，前提是后者具有允许放射手术剂量的基本特征，剂量会迅速下降到超过靶标。
应优化放射剂量，以减少术后发病率，同时实现高肿瘤控制率。WHOI级、II级和III级脑膜瘤单次分割SRS治疗的常用剂量方案分别为12-16 Gy、16-20 Gy和18-24 Gy。然而，对于WHO II级脑膜瘤复发患者，最佳的放疗方式尚未确定。表2报告了在前几节中审查的研究中使用的最常见的辐射剂量、技术和计划，以供比较。一般来说，SRS和HSRT不被认为是WHO III级脑膜瘤的适当治疗方法；通常需要更大的切除边缘以避免复发。WHO II级和III级病变通常都需要最大限度的手术切除和放疗相结合。欧洲神经肿瘤协会（EANO）于2016年发布了首份脑膜瘤诊断和治疗指南；随后在2021年进行了更新。更新的指南依赖于组织病理学和分子病理学的结合，通常要在手术切除和组织取样后几周才能获得。一旦获得最终病理结果，世卫组织的分类就可以正式附在诊断上，并有助于作出治疗决定。选择在切除后继续放疗通常发生在大多数患者的门诊随访中。
放射敏感结构如视神经、脑干、耳蜗神经和其他颅神经应考虑在内。视神经器官损伤可引起辐射诱发的视神经病变，可在数月或数年后表现为无痛性视力丧失、色觉改变和瞳孔异常。在接受≤12 Gy的患者中，发现发生具有临床意义的视神经病变的风险为1.1%。使用总剂量高达54 Gy的分次治疗，分6-30次，每次1.8-4 Gy，已显示出最小的视力恶化（1.5%的患者）。
分割辐射的目的是降低对正常组织的辐射损伤风险，并允许将剂量增加到更大的肿瘤体积。这种分割减少了并发症的风险，但并没有减少总的辐射暴露。传统的分割辐射利用了健康组织和肿瘤之间不同的细胞修复潜力，允许健康组织在扩散期间进行修复。大分割和单次SRS需要增加一致性和剂量梯度的陡度，以避免对辐射敏感组织的损伤。典型的I级脑膜瘤，推荐的分次剂量为50.4-54 Gy，每次分割1.8 Gy。
对于本综述中讨论的区域特异性治疗，单次放射外科比HSRT有更多的证据。目前的指南支持对WHOII级和III级脑膜瘤使用常规分次放疗而不是SRS；对于WHOI级，建议选择SRS或常规分次放疗。其他指南建议，对于距离放射敏感结构小于7.5 cc和小于3-5 mm的肿瘤，分次放疗是有益的。
一项包括1736例脑膜瘤患者的系统综述和荟萃分析比较了单次SRS、大分割放疗和常规分割放疗。结果显示，两种方法都是安全的选择，但分割治疗具有更好的影像学控制，且症状性衰退和脑水肿的发生率较低。
另一篇文章比较了341例颅底脑膜瘤患者的常规分割放疗和大分割放疗。多中心综合分析显示，分割方式与SRS治疗的控制率无差异。
表2。本表显示了在解剖区域中使用的辐射参数。任何报告有分割给量的区域位置也被包括在内，并标记为N/A。
6.3. 预测辐射反应
了解哪些脑膜瘤对辐射有反应，有助于做出明智的手术决策。WHO1级脑膜瘤对放疗的反应比 II级或III级脑膜瘤好得多。目前唯一可用于WHOI级别明确诊断的方法是组织活检，而哪些患者需要进行预先活检的问题尚未得到回答。Sughrue等人认为，免疫抑制、鼻咽窝或颞下窝扩张、症状发作迅速、海绵窦综合征或其他同步病变的患者是组织诊断的指征。
中危脑膜瘤（WHO II级或复发I级）的标准术后治疗是传统的分次放疗，无论切除程度如何。放射治疗包括剩余的增强肿瘤和额外的10mm体积扩张，可以解释任何显微镜下的亚临床疾病扩展。对于高危脑膜瘤（III级，复发性II级），试验研究了辐射扩展至1-2 cm的边缘外扩。
试验NRG-BN003 （NCT 03180268）表明，完全切除的II级脑膜瘤可以在不辅助放疗的情况下观察。在一项对II级脑膜瘤患者进行全切除的前瞻性观察研究中，发现2/12的患者有进展。复发后均行局灶分次放射治疗。
每个级别的肿瘤预后存在差异；即使是I级脑膜瘤也有一定的亚群会复发。对于次完全切除的WHOI级脑膜瘤或完全切除的II级脑膜瘤，术后放射治疗模式在不同的提供者之间也存在差异。先前的研究建议使用递归分配分析（RPA）来选择II级脑膜瘤患者进行SRS治疗的最佳候选人。一项对来自12家机构的230例II级脑膜瘤患者的RPA分析表明，年龄≤50岁、最多一次既往切除术且未接受过放射治疗的患者属于预后良好的群体，可能是辅助SRS治疗的合适人选。
世界卫生组织WHO对脑膜瘤的分级是基于组织样本组织学和肿瘤特征的结果。在2016年更新的WHO分类中，有丝分裂计数大于4或脑侵袭的肿瘤被归类为WHO II级，或非典型脑膜瘤。2021年的更新包括显着缩短生存期和增加复发的分子因素，例如端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变的脑膜瘤或细胞周期调节基因CDKN2A和/或CDKN2B[6]的纯合缺失。存在TERT或CDK2A/2B将获得III级分类。未来的研究需要开发脑膜瘤进展和预后的临床生物标志物。
6.4. 辐射干预的时机
放疗可作为单项治疗、切除后辅助治疗或复发后进行治疗。SRS治疗的时机可能对肿瘤控制有影响。Asuzu等人进行的大型多中心回顾性分析表明，当采用先期SRS治疗时，从诊断开始的早期干预可以提高肿瘤反应的几率。另一项先前对238例WHOI级脑膜瘤的研究调查了术后SRS治疗对症状控制的时机。作者发现了良好的长期控制，并得出结论，早期放射外科与较好的症状改善相关（p = 0.007）。有必要进行大型前瞻性多中心研究，以确定SRS治疗干预的最佳时机。
6.5. 局限性
这篇叙述性评论文章有一些局限性。叙述性评论缺乏严格管理的搜索指南，比系统评论更容易产生偏见。为了尽量减少这一限制，我们纳入了所有符合纳入标准的MEDLINE搜索文章。尽管如此，对证据最严格的审查还是荟萃数据分析。其他局限性包括缺乏与现有标准治疗的正式比较分析，这在荟萃数据分析中是可能的。如果是比较随机临床试验结果的荟萃数据分析，那么治疗方法的真正比较将是最严格的。不幸的是，这些解剖学上独特的脑膜瘤的罕见性是这些局限性的关键。罕见的肿瘤意味着罕见的数据。继续努力进行回顾性分析，并在可能的情况下进行临床试验，可以为最佳治疗确定提供更高水平的证据。
我们的综述也没有讨论脑膜瘤的恶性转化。放射外科与恶性肿瘤的关系如何？如果有足够的文献，这个问题需要进一步的研究，并对这一特定主题进行审查。本综述还缺乏放射治疗的长期随访结果。许多被审查的研究都是在过去5年内进行的，长期随访结果还没有发表，或者还没有公布。通过特定解剖部位进行随访，确定长期结果，将为将来的出版物提供很好的机会。
此外，我们的综述没有单独划分患者的特征，如年龄和肿瘤大小。有些文章只讨论脑膜瘤的手术治疗；这些都是为了与同一解剖区域内的放射外科干预进行比较。肿瘤的大小在研究结果中被强调为一个重要因素。更详细的肿瘤尺寸分析将是重要的随访综述。
6.6. 未来的治疗前景和技术进步
考虑到脑膜瘤位于血脑屏障外，它们可以接受全身治疗和循环免疫细胞。目前，全身治疗被认为在脑膜瘤的治疗中起着很小的作用。有证据表明脑膜瘤中淋巴细胞浸润与突变负荷之间存在联系；作者提出，辅助免疫治疗在不能大面积切除的可适应肿瘤亚群中的作用。有强有力的证据表明，PD-L1与WHO分级及可能的肿瘤复发相关。目前正在进行PD-L1检查点抑制剂（NCT02648997、NCT03173950、NCT03604978、NCT03279692、NCT03016091、NCT04659811）和PD-L1抑制剂（NCT03267836）的临床试验。还有各种各样的分子突变成为全身治疗的目标。到目前为止，经典的细胞毒性药物、生长抑素类似物和抗激素疗法的疗效有限；酪氨酸激酶抑制剂和靶向血管生成的单克隆抗体在小型II期试验中显示出前景。
7. 结论
脑膜瘤的治疗应根据患者合并症、肿瘤位置/特征、症状负担和患者年龄进行个体化治疗。医疗的金标准仍然是全切除，包括骨和硬脑膜。SRS出版物已经证明在脑膜瘤治疗中有广泛的应用。除了立体定向放射外科在手术无法达到的、复发的和高度选择性的II级脑膜瘤中的既定作用外，SRS作为小的无症状脑膜瘤的前期治疗的应用也越来越多地被研究。随着证据变得更加区域特异性，我们能够更好地做出明智的手术决定。对于所有报告的次区域，放射外科干预导致高肿瘤控制率和可接受的放射副反应事件。根据解剖位置的不同，SRS治疗可能是开放式手术干预的重要补充工具，也可能是单一治疗的替代选择。
