慢 性 意 识 障 碍(prolonged disorders of consciousness, pDoC)：指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病 等各类脑损伤所导致意识丧失超过 28天的病理状态。 pDoC可分为植物状态(vegetative state, VS)/无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syndrome, UWS)、最低意识状态(minimally conscious state, MCS)。2018年美国《意识障碍临床实践指南更新摘要》中提出去除“持续性植物状态”“永久性植物状态”等指向预后状态差、不可逆的用语 ，推荐使用“植物状态/无反应觉醒综合征”。

植物状态/无反应觉醒综合征是一种慢性疾病，可以维持血压（BP）、呼吸和心脏功能，但不能维持认知功能。下丘脑和延髓脑干功能保持完整支持心肺功能和自主神经功能，在医疗护理条件充分下可维持生存。皮层受损严重（认知功能消失），但网状激活系统（RAS）功能保留（维持觉醒）。中脑或脑桥反射可能存在或不存在。患者通常没有自我意识，只能通过反射与环境互动。癫痫发作可能是存在的，但临床上不明显。传统上，持续时间> 1月植物状态被认为是一个持续性植物状态。然而，持续性植物状态的诊断并不意味着永久性残疾，因为在非常罕见的情况下(如创伤性脑损伤后)，患者可以改善，达到最小意识状态或更高的意识水平。

植物状态/无反应觉醒综合征特征：完整的网状结构系统（如睁眼）、脑干功能（瞳孔反射、头眼反射）体征；睡眠觉醒周期存在，但不一定反映特定的昼夜节律，也与环境无关；有更复杂的脑干反射包括打哈欠、咀嚼、吞咽、以及非常罕见的喉音发声；有部分觉醒和惊吓反射（如响亮的声音或闪烁的明亮灯光可能令人睁开眼睛）；有热泪盈眶和流泪；可有微笑或皱眉的表情；有缓慢的、匀速的自发的眼球往复运动 - 通常是，且没有猝然的眼球跳视运动。

最低意识状态是具有微小明确的行为证据证明能感知自我和环境的严重意识改变的一种状态。 研究表明MCS患者在严重的脑损害下保存有较为完整的神经网络，不同于持续植物状态，MCS患者有可能苏醒和更好的预后，在6个月后意识状态仍能继续提高。 最小意识状态的诊断必须基于一下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但是明确的对自身和周围环境的认知能力。与植物状态/无反应觉醒综合征不同，MCS意识状态水平更高(图1)。

修订版昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale Revised, CRS-R)是目前pDoC检查与评估的标准临床量表，能够客观评定pDoC患者意识状态，可用来鉴别VS与MCS（表1）。其他量表包括韦塞克斯头部损伤量表(WHIM)、无反应状况全貌量表(FOUR)、感觉形态评估与康复技术量表(SMART)、意识障碍评定量表(DoCS)等，南京评分量表(2012年修订版)在国内也有一定范围的使用。针对疼痛的评估量表有伤害性昏迷量表(NCS)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)尽管在临床使用广泛，但主要适用于早期DoC的评定。

图1：MCS特征及分型

长期随访的患者预后存在诸多影响因素，在随访上要求细致和密集的采集信息，仔细甄别导致结果偏倚的影响因素，准确合理评定预后及疗效。格拉斯哥预后评分量表(GOS)及扩展版(GOS-E)是目前预后的主要评定工具，但无法区分VS和MCS。鉴于DoC患者意识由VS提高为MCS-或MCS+对预后及临床干预判定具有重要意义，建议使用CRS-R量表作为预后评定的主要工具。残疾评定量表(DRS)使用相对较少，对评定GOS-E 3分以上的患者更具优势。故一般推荐采用CRS-R作为pDoC检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。

CRS-R由23个项目组成，由6个分量表组成，设计用于评估听觉、感觉性和表达性语言、沟通能力、视觉感觉、运动功能和唤醒水平。子量表项目是分层组织的，每个子量表上得分最低的项目代表反射性活动，而得分最高的项目反映认知中介行为。评估时间通常为15-30分钟。下附CRSR量表及评分细则。

表1：VS与MCS鉴别

为保证评估结果的可靠性，评估尽量在患者精神状态较好的情况下进行。测评整个过程中需要患者一直睁眼，若中途患者出现疲惫而闭眼，我们可以使用觉醒促进方案让他保持比较清醒的状态。

1） 此干预措施的目的是延长病人保持觉醒（即，睁眼）的时间。  

2） 当观察到病人有以下情况时即实施此方案： 

-- 出现持续闭眼 和/或

-- 命令失去反应1分钟以上。  

3） 当出现以下情况时，再次使用此方案：

 -- 再次出现持续闭眼 或  

-- 虽睁眼，行为反应停止。

重压 

1） 对一侧脸、颈、肩、臂、手、胸、背、腿、足和脚趾施以重压。拇指和食指要紧抓住肌肉的基部。使劲挤捏肌肉时，指尖反复前后揉搓3-4次。此操作要按顺序从脸部肌肉到脚趾反复进行。在施予重压前，检查者要确认排除压处的内置线、局部损伤（比如骨折、血肿、褥疮）或全身性的并发症（如异位骨化等）。  

2） 对对侧实施同样操作。