患者的症状与急性脑血管事件高度一致，鉴别诊断包括：出血性事件、源自心脏结构的栓塞性缺血事件（如左心房附属物或左心室的血栓、粘液瘤、纤维弹性瘤）、源自主动脉的栓塞事件（即主动脉弓粥样硬化），以及内源性动脉粥样硬化性脑血管疾病。

颅脑计算机断层扫描（CT）和计算机断层扫描血管成像（CTA）显示大脑中动脉区域的梗死，没有主要分支血管闭塞或血流动力学显著狭窄。磁共振成像（MRI）确认存在左侧大脑中动脉区域的急性缺血性卒中，伴有微小出血转化灶。经食道超声心动图和头颈部的CTA显示出一个大型带蒂的升主动脉肿块（图1.A-C），符合血栓的特征。CTA还延伸到腹部，意外发现一个附着的、肾动脉下腹主动脉血栓。

图1. 计算机断层扫描血管造影和经食道超声心动图显示升主动脉血栓（A和B）计算机断层扫描血管造影，（C）经食道超声心动图显示大型带蒂升主动脉血栓（红色星号）。

患者开始接受双重抗血小板治疗，使用阿司匹林和氯吡格雷。设定了血压目标为<220/110mmHg，并开始进行相关的药物治疗。血管和心胸外科参与治疗，但患者选择药物治疗而推迟了外科干预。然而，在经过包括神经内、外科和结构性心脏病科的多学科讨论后，考虑升主动脉血栓的定位、大小和形态使患者面临短期复发性卒中或其他栓塞的高风险，因此导管抽吸治疗是合理的。患者及其家属详细讨论了药物治疗与抽吸取栓术的潜在风险和获益，最终决定尝试使用AngioVac系统（Angiodynamics, Latham, New York）进行血管内取栓术，来自美国亨利福特医疗集团的Tiberio Michele Frisoli等人精选了这一病例，研究结果于2020年10月发表在《JACC: Case Reports》上。

经食道超声心动图用于引导AngioVac系统的定位，以可视化血栓抽取并检测血栓栓塞，这将在必要时促使进行早期脑血管造影，如有需要，实施导管介入的脑血管急救。患者没有插管，且仅适度镇静，以便于早期发现神经功能改变。计划通过CT进行脑栓塞保护，使用了监测性脑血管栓塞保护装置（Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts）：一根0.014英寸的导丝通过右桡动脉送入右头臂动脉，然后直接进入左颈总动脉，辅以诊断Judkins右侧4号导管（图2.A-C），以尽量减少导丝或装置与血栓的相互作用和可能的脱落及栓塞风险，因为血栓位于大血管下方仅1厘米处。通过充气保护左椎动脉，充气的球囊位于左锁骨下动脉起始部（图2.B）。

图2. 经食道超声心动图和抽吸取栓术中的荧光透视图像。

经食道超声心动图（TEE）和荧光透视图像显示（A到C）Sentinel装置（Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts）的部署及其接近血栓（红色星号），以及在左锁骨下动脉起始部使用外周球囊（Armada球囊，Abbott Vascular, Santa Clara, California）以保护左椎动脉；（D到F）使用AngioVac系统（Angiodynamics, Latham, New York）成功进行升主动脉取栓术。

AngioVac系统的输入导管通过右股动脉插入，输出导管则位于左股静脉。输入导管推进至降腹主动脉，回路血流缓慢增加至3.5升/分钟，以确保血流动力学稳定。输入导管继续推进至近端降主动脉，随后在接近主动脉弓时，导管尖端弯曲并缓慢向血栓推进。当输入导管与血栓接近时，回路血流增加至4升/分钟。大约3分钟的抽吸后，血栓最终与主动脉壁分离。大量吸取的血栓被固定在输入导管的尖端，留下小块血栓仍然附着于主动脉（图2.D-F）。随后将血栓和输入导管一起取出（图3）；组织病理学检查确认为有组织的血栓。干预结束前的脑血管造影显示头颈部的脑血液循环正常，没有狭窄或闭塞。

图3. 从体内抽取并取出的血栓。从体内取出六厘米血栓。