颅咽管瘤是发生在漏斗和垂体柄部位的良性上皮肿瘤。由于其解剖位置靠近下丘脑及垂体等重要结构，患者可表现头痛、视力障碍、神经内分泌激素功能紊乱等。而肿瘤全切除可造成肿瘤周围组织的损及功能障碍，导致术后患者神经内分泌功能紊乱加重。因此，颅咽管瘤被认为是“恶性部位的良性肿瘤”。颅咽管瘤的发病率在文献中报道大约为每年大约1到3例新发病例每100万人口。在颅咽管瘤的手术治疗方案中，神经内镜技术在当下追求高效/微创的环境中脱颖而出。现在就让我们一起了解这项日渐推崇的“微侵入性手术。”

上世纪90年代外科医生开始探索使用经鼻入路来接近颅底的肿瘤。内镜为手术提供了更好的视野，减少了对健康组织的破坏。20世纪末Jho和Carrau首次报道了使用经鼻内镜技术切除颅咽管瘤的案例。这标志着经鼻内镜手术在神经外科领域的正式应用。随着内镜设备的改进和手术技术的精细化，经鼻内镜方法逐渐成为治疗颅咽管瘤的首选技术之一。这一方法已被证明可以有效减少术后并发症，提高肿瘤切除率，并改善患者的生活质量。如今人工智能时代亦有着使用图像引导系统和机器人技术来提高手术的精确性和安全性。

图1 颅咽管瘤解剖位置及经鼻内镜操作示意图

标准内镜经鼻入路是以单侧鼻孔操作、外移中鼻甲、切除蝶窦前壁直达鞍区为特点，主要适用于内镜经鼻入路仅用于病变局限于鞍内或轻度向鞍上生长肿瘤的切除，因此早期经鼻内镜手术常用于位于鞍区及其周围的颅咽管瘤。当前随着对经鼻内镜技术的改进，目前已发展为以经双侧鼻孔入路, 双手操作, 外移中鼻甲, 分别切除蝶窦前壁、部分后组筛窦和鼻中隔后部, 充分显露和切除鞍底骨质直达鞍区为特征的手术入路。而内镜扩大经鼻入路逐渐被用于大多数颅咽管瘤的治疗。但是，如肿瘤体积巨大，向鞍旁如外侧裂、颞叶、环池、小脑脑桥角区等处生长，超出颈内动脉外侧1.5 cm以上，且以全切除为目的时，不宜选择内镜经鼻入路；肿瘤向上生长超出侧脑室孟氏孔时，亦不宜选择内镜经鼻入路。

① 麻醉与定位：患者全身麻醉后，患者取仰卧位，头高脚低，倾斜30°,头右偏10°～15°,后仰 10°～15°。使用先进的影像技术确保精准定位。

② 经鼻进入（手术入路）：医生通过患者的鼻孔插入细长的内镜仪器，多采用经鼻腔-蝶窦-鞍底入路， 双人三手或四手、双侧鼻孔进行操作。内镜进入右侧鼻腔后，扩张中鼻甲和鼻中隔间的手术通道，必要时可切除中鼻甲以扩大手术视野。

③ 肿瘤切除：内镜下视野清晰，医生可以精确地切除肿瘤组织，鞍内型颅咽管瘤通常为为实质性，时有钙化，肿瘤常与鞍底硬膜、腺垂体及鞍膈粘连严重，分离困难，残存垂体通常位于肿瘤前方或两侧，必要时可将腺垂体移位以切除其后方的肿瘤。当肿瘤与鞍膈粘连严重而难以分离时，为达到肿瘤全切除，必要时可行鞍膈环切。肿瘤如侵入海绵窦，还需结合经鼻蝶-海绵窦入路显露肿瘤，分离时需注意保护走行于海绵窦的脑神经和颈内动脉。

④ 颅底重建：肿瘤切除后，若无脑脊液漏，可采用明胶海绵或脂肪填充鞍内，人工硬膜修补鞍底，鞍底骨瓣复位或筋膜覆盖鞍底的颅底重建方法；若存在脑脊液漏，特别是行鞍膈环切后出现高流量脑脊液漏时，则推荐采用以带蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的多重加固方法重建，以减少术后脑脊液漏的发生。

① 创伤小，恢复快：由于不需要大面积开颅，患者的手术创伤显著减少，术后恢复更快，住院时间也更短。

② 神经系统并发症风险低：绕开脑部重要结构直接到达肿瘤位置，减少了手术中可能对脑组织或神经造成的损伤。

③ 功能保护：经鼻内镜手术提高了保护视神经和垂体功能的可能性，降低了永久性视力损伤和内分泌功能障碍的风险。

④ 美观效果好：不留明显外部疤痕，对患者的外观影响极小。

当然，经鼻内镜切除颅咽管瘤虽然有着诸多优点，但是也存在不可避免地并发症。

① 脑脊液漏：是最常见的并发症之一，其发生率约为10%至20%。这需要通过修补手术或额外的医疗干预来管理。

② 内分泌功能障碍：由于颅咽管瘤与垂体和下丘脑的关系密切，虽然经鼻内镜优于传统开颅手术，但仍可能导致尿崩症或其他激素失调，发生率约5%至10%。

③ 下丘脑功能障碍：由于经鼻内镜对第三脑室底及下丘脑的损伤，其较于传统开颅入路，存在更大的术后下丘脑功能下降。

④ 视力问题：肿瘤可能压迫视神经，虽然手术旨在减轻这种压迫，但手术过程中仍有可能导致视神经受损，其发生率约为1%至5%。

⑤ 感染：手术后感染的风险较低，但仍然存在，特别是当存在脑脊液漏时，发生率低于5%。

当前经鼻内镜手术的发展标志着颅咽管瘤治疗进入了一个新的阶段，这种技术的优化和普及，为患者提供了更安全、更有效的治疗选择。随着技术的进步和医生经验的积累，预计未来这种手术方法将更加精细化，更好地服务于需要此类治疗的患者。