中华医学会神经外科学分会脊髓脊柱病学组  中华医学会急诊医学分会  浙江省医学会神经外科学分会

通信作者:朱永坚,浙江大学医学院附属第二医院,Email:neurosurgery@zju.edu.cn;陈高,浙江大学医学院附属第二医院,Email:d.chengao@163.com;张鸿祺,首都医科大学宣武医院,Email:xwzhanghq@163.com;余新光,中国人民解放军总医院,Email:xinguang_yu@263.net;吕传柱,四川省医学科学院,四川省人民医院,Email:lvchuanzhu@emss.cn

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.12.006

硬脊膜外血肿(spinal epidural hematoma,SEH)是一种导致急性脊髓压迫症的少见病因,虽然发病率低但致残率极高,常导致截瘫的严重后果｡与外伤性截瘫不同,SEH病因较为复杂,临床上容易贻误诊断,早期正确诊治这类疾病,对挽救脊髓神经功能至关重要｡为提高急诊临床医生对该病的警惕性和识别率,增强对该病的发病机制､诊断､鉴别诊断以及治疗的认识,最大限度地减少该病的误诊误治和致残率,中华医学会神经外科学分会及急诊医学分会､浙江省医学会神经外科学分会共同组织国内神经内外科､急诊､骨科共60余名临床专家,依据世界卫生组织关于专家共识和指南的定义,通过对PubMed､Web of Science､Cochrane Library､中国知网和万方数据知识服务平台进行检索,时间范围自建库至2024年6月,检索关键词包括:spinal epidural hematoma,硬脊膜外血肿,脊髓硬膜外血肿｡工作组先根据临床工作需要提出相关临床问题,提交共识推荐意见,经过3轮专家共识会议讨论后,制订本专家共识｡第一轮共识专家会议对共识初稿和拟推荐意见进行讨论及修改｡第二轮会议组织专家对推荐意见进行投票,确定推荐强度｡第三轮会议对共识进行修改定稿,最终形成本专家共识(指南共识注册编号:PREPARE-2024CN351)｡本共识针对提炼的每一条推荐意见,采用Likert5级量表进行评分,评分包括1(非常不同意)､2(不同意)､3(基本同意)､4(同意)和5(非常同意)｡参与共识投票的专家非常同意或同意该条推荐意见的比例≥75%(评分≥4分的专家/专家总数×100%),则达成共识｡根据循证医学级别和专家意见对推荐级别进行分类推荐(表1)｡

1 流行病学

自从Jackson在1869年第一次报道SEH以来,截止2024年文献报道该病例大约1200例｡本病临床上较为少见,发病率大约为0.1/(10万·年)^[1],但几乎神经科医生在执业生涯中都会至少接诊1例相关病例^[2]｡Bakker等^[3]发现SEH在男性中较为常见(男:女为3:2),年龄为47.9岁(0~91岁),男性平均年龄为47.6岁(0~91岁),女性平均年龄为51.1岁(0~90岁),年龄分布存在20岁和60岁左右两个发病高峰,此分布在性别上差异无统计学意义｡SEH在椎管内的分布遍及所有节段,但发生率的分布曲线有两个峰值,在C6和T12最为常见,常涉及3~6个椎体节段,涉及单个节段或整个椎管较为罕见,且很少涉及骶管水平｡Groen等^[4]统计文献中报道的330例患者,显示发病部位以颈胸段及胸腰段最为常见,约占77%,且血肿多位于脊髓背侧､椎管后方｡

在一项国内多中心､样本量最大的回顾性研究中,纳入105例SEH患者,平均年龄为51.3岁(16~88岁),男女比例1.5:1,呈现出同样年龄相关的节段分布特征:青壮年患者血肿累及节段集中在C6为中心的颈胸段,而中老年患者则集中在C6为中心的颈胸段和T12为中心的胸腰段两个峰值,且90%以上位于脊髓背侧或背外侧^[5]｡

2 发病机制

目前为止SEH较为公认的出血来源考虑是椎管内硬脊膜外静脉丛出血^[6]｡硬脊膜外静脉丛位于疏松网状脂肪组织内,且没有瓣膜｡尸体研究发现,胎儿椎管后方静脉丛(internal vertebral venous plexus,IVVP)和成人颈胸段静脉分布类似,随着年龄增长､重力影响､静脉扩张等因素,成人胸腰段IVVP逐渐迂曲扩张^[7-8]｡IVVP的后丛纵行于脊髓后外侧方,排列稀疏､管径细且上下口径变化大,提供了破裂的解剖学基础^[9-10]｡若静脉壁发育异常,加上某种诱因,如活动､咳嗽､翻身､弯腰等因胸腹压增高,使静脉压急剧增加,可导致静脉壁破裂^[11]｡

3 致病因素

抗凝/抗血小板治疗､凝血功能异常､不影响脊柱稳定的轻微外伤､怀孕､腰椎穿刺等是文献报道中常见的比较明确的致病因素^[2]｡荟萃分析表明,高血压患者的SEH风险并未增加^[3]｡大多数病例在入院时未发现潜在病因或易感因素的患者被称为“特发性硬脊膜外血肿”,文献里也常见用“自发性”描述特发性硬脊膜外血肿病例,但往往合并凝血功能障碍､孕妇､抗凝/抗血小板､血管畸形或结合多种情况^[2]｡常见的致病因素并不是直接的出血来源,先天性或慢性形成的血管异常(如动静脉瘘)才是SEH发生发展的病理基础^[12]｡

Bidzinshi等^[13]于1966年首次报导了怀孕导致SEH的案例,作为SEH的一个罕见病因迄今为止仅有30余例｡血肿大部分位于胸椎段､且出现于怀孕的最后1周,病因可能是多因素的,其中主要的易感因素是此时的腹腔压力最大,在费力呼吸时胸腹部压力的改变导致硬脊膜外血管丛的静脉出血^[8]｡

SEH患者的血液学指标改变是多种多样的,包括接受抗凝或抗血小板治疗的患者,也包括代谢性疾病如严重肝病和遗传性凝血因子Ⅷ不足^[2]｡遗传代谢性凝血功能障碍患者男性居多,且年龄较小,原因可能是遗传性疾病的发病较早^[14]｡1995年Sawin等^[15]描述了在组织纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓过程中发现的第一例SEH｡超过90%的病例年龄分布在41~91岁之间,均与成年期和老年期接受抗凝或抗血小板治疗有关^[2]｡

宣武医院张鸿祺团队^[16]对40例SEH患者术前进行脊髓血管造影,其中6例表现为硬脊膜外动静脉瘘(spinal epidural arteriovenous fistula,SEDAVF),供血动脉来源于根动脉,引流至硬脊膜外的椎板静脉丛,由于流量较低,在MRI及DSA中不能观察到典型的扩张静脉丛表现｡队列中有另外9例患者术前DSA无阳性表现,术中证实硬脊膜外存在管径不均一的异常血管｡

文献中提及的SEH的一些罕见而特殊的病因:食用大量大蒜^[17]､吹小号^[18]､可卡因滥用^[19]､红斑狼疮^[20]､强直性脊柱炎､滑膜囊肿或蛛网膜囊肿的破裂^[21]｡

腰椎穿刺､脊柱推拿治疗^[22]､针灸^[23]导致的SEH严格意义上不属于自发性SEH的范畴,但这些致病因素并不是直接的出血来源,且不影响治疗方案的选择｡故将上述具有明确致病因素的继发性SEH和自发性SEH病例均纳入本次共识范围｡腰穿后的SEH是一个非常危险的并发症,据报道腰椎穿刺作为诊断性或治疗性操作或者腰麻大约占SEH总数的1/10^[2]｡文献报道孕妇腰椎硬膜外麻醉后容易形成SEH,可能原因是静脉扩张充血及凝血功能改变,尤其是足月妊娠时^[8]｡腰穿或椎管内导管放置一般倾向于腰椎或胸腰椎,因此腰椎段和胸腰椎段发病率高于其他节段｡

4 诊断与评估

推荐意见1:对于突发颈胸或腰背疼痛伴随脊髓功能障碍的患者,应警惕SEH可能｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐说明:SEH典型症状以急性出血后颈胸或腰背部位疼痛,伴随进行性神经根或脊髓受压为特征,20%的患者可无初始疼痛,或者仅表现为剧烈疼痛而无神经功能缺失症状｡神经功能障碍可以是进行性发展,也可以初始即为灾难性｡也有部分神经功能障碍表现为Brown-Sequard综合征,即肢体偏瘫,同侧深感觉减退,伴对侧痛温觉减退^[24]｡大样本文献回顾分析提示,SEH患者从疼痛起病到严重神经功能障碍平均需时10.5h^[25]｡早期神经功能障碍往往是由于脊髓直接受到压迫导致传导束受损^[26],提示脊髓原发性损害,快速进展意味着预后不良^[5]｡脊髓损伤后,脊髓内部发生出血､水肿､炎性反应等一系列病理生理改变,于伤后12~72h达到高峰,血肿压迫导致脊髓静脉回流障碍､神经元及轴突水肿可能是神经功能障碍进行性发展的原因^[3]｡

推荐意见2:应尽快完善病史､神经系统检查和血液化验等全面评估,尤其应关注抗凝或抗血小板药物服用史､凝血功能等结果｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐意见3:尽早完善脊髓MRI检查｡根据症状及体征判定优先扫描节段:仅累及下肢肌力者查胸腰段MRI,伴双上肢肌力影响者查颈胸段MRI,有条件的单位可查全脊髓MRI｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐说明:MRI在显示椎管内病变的节段､部位､性质及脊髓受压程度等方面都具有优势,尤其是血肿与脊髓､硬脊膜的关系:矢状面上血肿呈梭形,横轴面上呈双凸镜形或新月形｡血肿与脊髓之间可显示条状低信号,代表硬膜囊结构^[27]｡急性期的出血(<3d)在T1WI为等或稍高或混杂的信号,在T2WI为高信号影的外周和低信号的血肿中心｡进入亚急性期后(出血后3~14d),T1及T2加权在信号上均逐渐增高,在亚急性末期,因为含铁血黄素的沉积,外周开始出现低信号^[28-29]｡

脊椎CT主要表现为椎管内占位性病变,占位呈高密度影,矢状位呈梭形､边界清楚,硬膜囊明显受压变形｡CT在超急性期(<2d)对于SEH有一定诊断价值,且更加方便快捷,但阳性率低于MRI,可作为紧急情况下的替代检查^[30]｡

推荐意见4:在有条件的单位､且病情稳定的前提下,建议完善DSA检查｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐说明:脊髓血管造影术(DSA)有助于发现潜在出血病因,15%的自发性SEH患者术前DSA可以发现硬脊膜外动静脉瘘,供血动脉来源于根动脉,引流至硬脊膜外的椎板静脉丛^[16]｡由于引起SEH的血管病变往往流量不大,绝大多数患者术前DSA检查无阳性发现｡即使发现血管病变,也难以实施介入治疗^[16]｡MRI没有明显流空信号影且神经功能障碍需要急诊手术的患者,可以不行DSA检查,以缩短术前准备时间^[31]｡

5 鉴别诊断

推荐意见5:表现偏瘫症状的患者,需和急性脑梗鉴别,神经系统检查明确有无语言功能障碍及面舌瘫,必要时可完善头颅MRI检查｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐说明:神经功能障碍表现为Brown-Sequard综合征的患者,查体可见肢体偏瘫,同侧深感觉减退,伴对侧痛温觉减退,无明显面舌瘫及语言功能障碍^[32]｡及时完善脊髓MRI有助于鉴别诊断｡

推荐意见6:影像学结果需和硬脊膜外血管畸形､肿瘤和脱出的椎间盘鉴别｡(推荐级别:ⅡA类)

多为脂肪血管瘤与海绵状血管瘤,二者MRI检查在T₂WI上均呈现高信号,部分病灶内可见流空血管影,增强扫描病灶多明显强化^[33]｡两者差别主要在于脂肪血管瘤T1WI上可见高信号,而海绵状血管瘤T₁WI多呈等或低信号^[34]｡

髓核游离多位于腰段腹侧硬膜外,邻近椎间隙变窄,椎间隙内髓核完全或部分缺如,影像学上表现为“真空征”,病灶呈等T₁短T₂信号,呈结节状或水滴状,增强扫描常呈环形强化呈“牛眼征”^[35]｡

6 保守治疗

推荐意见7:轻度神经功能障碍(如ASIAD&E级)､或症状早期缓解患者可选择保守治疗｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐说明:常用方案可选择甘露醇脱水,糖皮质激素冲击疗法^[3-38]｡神经功能症状轻微的患者经保守治疗后可取得良好效果,但存在SEH复发､甚至反复发病(三次出血)的案例报道^[30],可能是潜在的硬脊膜隐匿血管病变未处理导致^[39]｡宣武医院的回顾性队列研究显示约35%的患者会经历多次出血^[16]｡部分SEH血肿吸收速度较快且症状缓和,在就诊时已无急诊手术指征｡此类患者建议进行脊髓DSA检查以排除潜在病因,若确诊椎管内血管畸形则需进一步行介入或手术治疗^[40]｡

推荐意见8:对于服用抗凝或抗血小板药物期间发生SEH,一旦诊断明确后应停用相关药物并纠正凝血功能^[2,41]｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐说明:对于服用抗凝或抗血小板药物期间发生的SEH,短期内血肿增大风险更高,预后更差,同时凝血功能指标的监测在选择治疗方案时有重要影响｡对于口服华法林的患者,可肌注维生素K1(5mg);或者输注4因子凝血酶原复合物浓缩物(4F-PCC)1000~1500U/kg;如无4F-PCC,输注新鲜冰冻血浆10~15mL/kg,监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR)评估效果;新型口服抗凝药物在2h内可口服活性炭吸附治疗,目前国内缺乏拮抗药物,建议静脉使用活化的PCC(50U/kg,最大剂量4000U);在使用抗血小板药物(如阿司匹林､P2Y12受体抑制剂)时,支持输注血小板的证据有限,现有指南不支持对出血和使用抗血小板药物的患者常规输注血小板,具体可参见《2020ACC口服抗凝药物出血管理决策途径专家共识》^[41]｡

推荐意见9:SEH患者建议延迟重启抗凝/抗血小板治疗;如果临床情况稳定,高栓塞风险的患者可考虑早期重新启用抗凝/抗血小板药物,但需要密切监测^[41]｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐说明:对于中断抗凝/抗血小板治疗的患者是否需要重新启用口服抗凝/抗血小板药物,不同科室之间､医患之间应充分讨论并权衡相应的获益及风险｡具体可参见《2020ACC口服抗凝药物出血管理决策途径专家共识》^[41]｡

7 手术治疗

推荐意见10:影像学提示明显占位效应伴脊髓功能损害;神经功能出现进行性恶化;存在明确血管畸形;保守治疗再次出血建议手术治疗｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐说明:迟缓性瘫痪和大小便功能障碍是脊髓完全性损害的标志^[42]｡早期手术清除硬脊膜外血肿,解除对脊髓的压迫,可改善神经功能,降低并发症发生率､病死率,缩短住院时间,促进神经功能恢复｡保守治疗病例存在10%的再出血概率^[5],对于二次出血的患者也建议手术治疗,可以对潜在的致病因素进行探查和治疗,预防再出血^[16]｡

推荐意见11:确诊SEH后应尽早进行手术;脊髓损伤呈进行性加重时,应行急诊手术治疗｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐意见12:对凝血功能异常伴随神经功能障碍快速进展的患者,可考虑积极纠正凝血功能的同时行急诊手术｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐说明:外科干预的早晚与脊髓损伤患者预后有密切关系^[43],Groen等^[4]通过回顾性研究表明,术前时间是影响预后的关键因素之一,对于术前没有完全截瘫的患者,术前时间应控制在48h内,而对于完全截瘫的患者,手术应提前到36h内｡既往研究认 为完全截瘫患者起病12h内是较好的手术治疗窗口^[44-45]｡目前观点认为出现完全脊髓损害并持续时间过长会导致不可逆结局,最佳手术时机为伤后24h内;如无条件则应尽量在72h内行手术治疗^[46]｡未出现完全截瘫且持续时间不长的情况下,及时减压能恢复脊髓功能^[47]｡

推荐意见13:清除硬脊膜外血肿的同时仔细探查出血原因,若发现硬脊膜外可疑血管畸形时紧靠硬脊膜处电灼并妥善止血^[16]｡(推荐级别:ⅡA类)

推荐说明:术中将硬脊膜外附着的异常血管团电凝后清除可以根治可能存在的隐匿性血管畸形^[48]｡如果血管畸形范围较广或与硬脊膜下有联系,不必勉强切除,避免造成不必要的脊髓损害,可待患者病情稳定后行脊髓DSA检查,明确病变范围和性质后行二期手术^[48]｡对于长节段患者可探查关键节段而非血肿全长,若血肿局限一侧时可行半椎板入路^[31];或行跳跃式椎板切开^[40],也有利用微创通道手术或椎间孔镜手术清除血肿的方式报道^[49-50]｡

推荐意见14:仔细观察硬脊膜搏动,不需常规探查硬脊膜下腔｡如硬脊膜搏动差或张力高呈蓝色应进一步切开探查硬脊膜下有无血肿,注意水密缝合^[51]｡(推荐级别:ⅡA类)

8 并发症防治

推荐意见15:早期评估患者发生深静脉血栓的风险｡在条件允许的情况下,尽早进行深静脉血栓的预防｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐说明:患者应在入院时开始并持续进行基础预防及物理预防,包括早期肢体被动活动,以及使用弹力袜和间歇性的气动压缩装置^[52]｡向患者及家属开展有关深静脉血栓风险､症状､预防及治疗的健康宣教,可降低住院患者深静脉血栓的风险,必要时可使用低分子肝素皮下注射^[53]｡具体并发症防治可参见《急性颈脊髓损伤围手术期临床护理常见问题专家共识》^[54]｡

9 康复治疗

推荐意见16:病情稳定后应对患者进行神经康复评定,制定早期康复计划,对患者及家属进行康复教育｡(推荐级别:Ⅰ类)

推荐说明:早期进行康复训练恢复肢体功能提高生活能力,高压氧治疗有助于患者神经功能恢复^[55]｡近来在组织修复和神经可塑性的实验性疗法方面取得一些进展,如生物材料^[56]､髓内损伤微环境的构建^[57]､生长因子及神经生长抑制因子的阻断^[58]､干细胞疗法^[59]等;脑机接口是潜在的有效手段^[60],但均处于临床前研究阶段｡具体可参见《脊髓损伤中西医结合康复临床实践指南》^[61],以期使患者获得最大益处｡

10 预后及随访

文献报道经积极治疗后70%的患者预后理想^[5],其中腰椎SEH预后最好,而胸椎SEH预后则最差^[2]｡文献荟萃分析显示:术前脊髓功能障碍症状越轻､病变范围越小､发病后手术越早则患者的预后越好,反之则预后差^[62]｡Groen等^[63]统计了文献报道的330例SEH,发现患者的愈后与术前神经功能障碍的程度以及出现神经功能障碍到手术减压的时间间隔密切相关,未完全截瘫患者48h内手术恢复优于48h以后;完全截瘫患者36h内手术减压效果优于36h以后｡国内经验表明:病情进展迅速､术前神经功能障碍严重､干预延迟是预后不良因素,手术等待时间越短预后越好^[64],术前瘫痪时间是预后独立危险因素^[5]｡积极手术干预对于严重神经功能障碍或病程进行性恶化的患者具有十分重要的意义｡

推荐意见17:建议无明确致病因素的SEH患者至少检查一次DSA,反复出血患者需要密切随访､细致检查｡(推荐级别:ⅡA类)

总之,SEH病因及发病机制仍不明确｡对于突发疼痛伴脊髓压迫症状患者,应警惕SEH可能,在详细的神经系统检查的同时,及时完善脊髓MRI明确诊断,对于症状严重患者如有条件应就地急诊手术治疗^[65],如果症状较轻且发病后呈现明显好转迹象则可在严密监测下行保守治疗,若症状进行性加重应行急诊手术治疗｡本共识是在国内外现有文献证据的基础上制定,仅代表参与编写及讨论专家的观点｡共识内容仅用于指导临床医师实践,不具有法律约束性质｡共识内容是该领域的阶段性认识,今后会根据新的临床证据随时更新｡鉴于我国区域发展不平衡,临床医师可根据所在地区､医院､科室和患者的具体情况,结合共识意见作出选择,进行规范化的治疗｡