病例特点：

1、治疗通路建立困难的原因

原因是：右侧锁骨下动脉与右侧CCA夹角狭小，大大增加治疗通路管通过时的摩擦力。

2、常规技术下，克服此困难路径的方法

当仅有常用普通6F指引管（Cordis）来建立此治疗通路时，指引头段质硬，通过右侧锁骨下和颈总动脉狭小夹角时必定遭遇巨大摩擦阻力，此时只有通过增强支撑力来克服阻力。方法有：使用加硬导丝，导丝和内衬导管头端尽量上高到颈外动脉分支远端，最好是枕动脉远端，在此患者即使如此。

3、常规泥鳅导丝和硬泥鳅导丝的辩证使用

在本病例，长西蒙管超选右侧CCA后，硬泥鳅导丝在试图超选颈外动脉远端分支时，由于质硬，导致长西蒙管支撑不足，不足以支撑硬导丝深入颈外动脉远端分支，不能为后续指引通过提供足够支撑。反而，常规泥鳅导丝在西蒙管支撑下能顺利超选到枕动脉远端，且能把西蒙管导引到枕动脉远端，增强了支撑力，指引导管可越过夹角弯曲进入CCA近端，但难以进一步前行。此时，用硬泥鳅导丝更换常规泥鳅导丝后，支撑力进一步加强，指引管顺利前行到CCA远端。

4、可做何种技术优化

第一，使用前端柔软一点的6F ENVOY指引管；第二，可尝试使用6F中间管建立治疗通道，如Navien 072管；第三，使用前端顺应性好的专用桡鞘；第四，经西蒙管送入两条.018”硬导丝置于颈外动脉远端，增强支撑力。

病史简介

患者：男，70岁

主诉：因“右侧颈内动脉起始部重度狭窄准备行CAS术”入院

既往史：长期高血压和吸烟

2年前行左侧锁骨下动脉闭塞支架植入术，以及腹主动脉、双侧髂动脉和股动脉闭塞支架植入术。

患者双侧股动脉处既往已植入支架，故选择经桡入路行CAS术。

颈部CTA

右侧颈内动脉起始部高低密度混合斑块，局部管腔重度狭窄。

右侧锁骨下动脉和颈总动脉夹角狭小，预示CAS术中建立治疗通路可能比较困难。

介入手术过程

西蒙管完成脑血管造影后，经此管送入一长硬泥鳅导丝（260cm），头端送入胸主动脉后交换出西蒙造影管。5F 长西蒙管（125cm）+6F指引管（90cm，Cordis）组成同轴，经长硬泥鳅导丝送入血管内，长西蒙管于主动脉弓成形后超选入右侧CCA，造影路图下，硬泥鳅导丝送入颈外动脉近段后，在尝试把硬泥鳅导丝向颈外动脉远端超选时，西蒙管支撑不足。此时，尝试把6F指引管推送到右侧CCA，因支撑力不足而失败，西蒙管和硬泥鳅导丝弹回主动脉弓。

改换用常规泥鳅导丝，长西蒙管于主动脉弓重新成形，而后再次超选右侧CCA，造影路图下，常规泥鳅导丝超选到右侧颈外动脉分支枕动脉远端，并将5F长西蒙管头端跟进到枕动脉远段。

以位于右侧枕动脉的西蒙管+常规泥鳅导丝为支撑，尝试把6F指引管推送进右侧CCA，由于支撑力不足，指引管头端推送到CCA近端后难以前进，且过程中西蒙管下坠明显，又经泥鳅导丝再次超选入枕动脉。

再次尝试后，指引管还是不能继续推进。

撤出常规泥鳅导丝，西蒙管保留于枕动脉，送入硬泥鳅导丝进一步增强支撑后，指引管顺利推送至右侧CCA远端，透视下见指引管于右锁骨下动脉转弯进入CCA位置无折管，送入通过保护伞。