汇报人：余珊

汇报日期：2024年12月23日    

1. 出血性卒中具有致残率高,疾病负担重的特点，降低出血性卒中残疾率,改善其预后一直是全球关注的重要问题。

2. 既往研究指出,发病后长期不动或活动不足相关的并发症是导致该类患者预后不良的重要原因。

3. 出血性卒中患者早期活动的证据基础较薄弱,该类患者活动开始时间、活动类型和强度等方面均存在较大争议。

1. 2021年《Neurology》发表了卒中发作24h内早期活动安全性和有效性。

2. 2022年美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)发表了自 发 性 脑 出 血 患 者管理指南,该指南建议患者发病后24~48h可开始日常生活活动。

3. 2023年 AHA/ASA 发表的指南指出:动 脉 瘤 性 蛛 网 膜 下腔 出 血 患 者在手术治疗前需绝对卧床休息,早期活动应在手术治疗后24~72h,可开始日常生活活动，可促进该类患者术后血性脑脊液循环和吸收,有效降低血管痉挛的风险。

4. 早期活动被描述为由康复师和/或护士提供的基于站立和行走的离床活动。

5. 早期活动可指床上肢体活动或借助辅助设备(如倾斜台)进行的直立活动。

渐进式活动方案是目前研究人员一致认可的用于出血性卒中患者的早期活动方案--案包括床上活动、坐位、站立、床椅转移和行走5个步骤。

1. 自 发 性 脑 出 血 患 者的出血部位以基底节区最常见,多伴有轻偏瘫或偏瘫,床上活动是该类患者干预的重点。

2. 动 脉 瘤 性 蛛 网 膜 下腔 出 血 患 者神经功能损伤的表现受出血动脉位置及出血量的影响而有所不同，根据患者意识障碍程度不同侧重点不同。

1) 患者意识障碍程度较轻,且无肢体运动功能障碍,其早期活动强调逐步、缓慢地抬高床头,以预防体位快速变化引起的直立性低血压导致脑缺血的发生。

2) 患者存在较严重的意识障碍和运动功能障碍,其早期活动多局限于床上活动阶段。预防肌肉萎缩、关节僵硬等活动不足相关并发症是该类患者早期活动的主要目的。

站在床边3~5min,并维持姿势稳定。

转移到椅子上,患者坐在椅子上的时间不超过45min,如果在转移过程中姿势不稳定,则不能进行下一步。

出血性卒中患者安全评估的重点在于离床活动阶段。其评估内容主要包括颅内情况稳定性、活动耐受性和外部条件安全性3个方面。安全评估应贯穿于离床活动前、活动中和活动后的整个时期。

1. 颅内情况稳定性：

1) 影像学检查结果提示出血无进行性增加或无神经功能急性恶化。

2) 意识状态和配合程度。离床活动应在患者能遵循一定指令且无谵妄的前提下进行。

2. 脑灌注指标。

出 血 性 卒 中 患 者 的 颅 内 压 需 <20mmHg才 可 进 行 离 床 活动。有脑室外引流管或腰大池引流管的患者活动前应关闭管道30min,颅内压仍波动在安全范围内才可离床。还可通过经颅多普勒超声检查的相关指标来评估脑灌注，大 脑 中 动 脉 平 均 流 速 ≤120cm/s。

3. 活动耐受性：

1) 心率波动在40~130次/min,

2) 收缩压波动在100~160mmHg，

3) 呼吸频率波动在12~20次/min

4) 血氧饱和度≥0.92，

5) 体温低于38℃。

4. 外部条件安全性（旨在预防意外拔管、跌倒等活动相关不良事件发生）

1) 管道安全。开始活动前需核查并确保各项管道（脑室外引流管、腰大池引流管、尿管、静脉输液等管道。）均固定妥当并处于关闭状态。

2) 专业人员的参与情况。多学科团队(MDT)合作模式，建议由1~2名专业人员(康复师和/或专科护士)指导和/或协助家属实施早期活动。

3) 设备和病区环境安全。应确认扶手椅、助行器、病床等辅助设备固定到位及功能正常,保持病房环境光线明亮、活动空间宽敞、地面干燥防滑。

重点是患者对活动的耐受程度,除密切观察生命体征和颅内情况的变化外,还需特别关注患者不耐受的表现及其主观描述。

1. 生命体征参考范围为:心率 <40 次/min或 >130次/min或 波 动 超 过 静 息 水 平 20%;收 缩 压 >160mmHg或波动超过静息水平20%;呼吸<5次/min或>40 次/min;氧 饱 和 度 <0.88,持 续 时 间 >3min。

2. 意识状态和脑灌注，当患者出现意识水平下降、不配合及躁动等情况时应立即停止活动，离床活动过程中仍需间断监测颅内压,当颅内压≥20mmHg时。

3. 活动中的表现及主诉。活动过程中患者出现面色苍白、大汗,主诉疼痛或疲乏时,应立即终止活动并卧床休息。

首先应妥善安置患者、给予舒适体位;合理放置并开放各种引流管,观察其通畅程度;重新连接各种监测设备,包括心电监测设备、颅内压监测装置等。其次,还需再次确认患者脑灌注指标及生命体征是否稳定。活动后需测量并记录患者颅内压、心率、收缩压、呼吸频率和血氧饱和度,对比其活动前中后的差异,了解其动态变化趋势,为个性化活动方案的调整提供参考。

出血性卒中患者早期活动干预的安全性研究尚处于起步 阶 段,现 有 研 究 表 明:ICH 患 者 在 发 病 后24~48h,aSAH 患者在手术治疗后24~72h开展渐进式早期活动是相对安全的。

1) 活动前评估的主要目的是筛查适合进行早期活动的患者;

2) 活动中评估的重点是观察脑、心、肺器官对活动的反应和耐受程度;

3) 活动后评估强调各量化指标的波动趋势对调整活动方案的参考价值。

对于评估过程中“不能活动”或“停止活动”的患者,12~24h后可重新再次评估,以达到在安全的前提下尽早开始活动的目的。