【Ref:  Xiaochuan H, et al.Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences. 2015 Feb. 

doi:10.1177/INR-2014-10090.】

对于大型动静脉畸形， 单纯栓塞无法将畸形团完全闭塞。 本研究采用靶向栓塞方法， 缩小畸形团体积的同时， 优先处理动静脉畸形的危险因素， 如动脉瘤和瘘。 本研究拟评估靶向栓塞部分畸形团后联合伽马刀治疗动静脉畸形的安全性和有效性。

收集2004年4月～2011年11月北京神经外科研究所应用Onyx胶行血管内介入栓塞联合伽马刀治疗的患者共86例， 回顾性分析患者栓塞相关的并发症和临床疗效。 靶向栓塞是指定向栓塞畸形团内的动脉瘤， 血流相关性动脉瘤和动静脉畸形相关瘘。 依据患者的治疗策略， 将伴有动脉瘤和动静脉瘘的患者分为2组， 采用靶向治疗组和非靶向栓塞治疗组， 评估靶向治疗联合伽马刀治疗对出血风险的影响。

本组资料中 ， 所有患者年出血率为1.66%， 伴有出血的动静脉畸形年出血率为2.26%， 而未出血的动静脉畸形年出血率为1.08%， 年死亡率为0.4%。 共16例患者出现栓塞相关的并发症， 仅1例患者出现永久性神经功能障碍。 29例伴有畸形团内动脉瘤的患者中， 24例患者动脉瘤靶向栓塞； 5例血流相关性动脉瘤患者中， 4例靶向栓塞； 9例伴有动静脉瘘的患者中， 8例靶向栓塞。 χ2检验分析提示： 同非靶向治疗组相比， 靶向治疗组出血性并发症发生率明显下降（P<0.01） 。

动静脉畸形的治疗需要多学科联合， 包括显微外科学、 血管内栓塞和立体定向放射外科。 血管内栓塞的主要目的是使AVM体积缩小以使残留病灶更适合放射治疗。 病灶的体积越小， 局部放射剂量越高，畸形团的闭
塞率越高， 局部放射性并发症发生率越低。靶向栓塞过程中，应尽量栓塞动静脉畸形团位置较深的部分， 并使残留病灶更加紧凑局限。此策略有利于伽马刀治疗时放射方案的规划和更高放射剂量的使用。

目前认为， 约15%的动静脉畸形患者合并动脉瘤。 由于动静脉畸形年出血率低于动脉瘤， 且动脉瘤出血死亡率高于动静脉畸形， 因此动静脉畸形治疗策略应该首先或同时处理动脉瘤。 当动脉瘤位于畸形团附近，同时栓塞动脉瘤和动静脉畸形更可行。 动静脉畸形靶向栓塞最重要原则是“优先处理”动静脉畸形相关动脉瘤， 包括畸形团内动脉瘤和血流相关性动脉瘤。 除了动脉瘤， 畸形团内的瘘是破裂出血的薄弱点。 畸形团内瘘也是导致伽马刀治疗效果不佳的原因， 因此瘘也是介入靶向栓塞治疗的目标。

总之， 靶向栓塞联合伽马刀治疗可降低动静脉畸形年出血率并改善患者临床预后， 其永久性并发症发生率较低。 因此对于单一方法处理困难的大型动静脉畸形， 靶向栓塞联合伽马刀治疗可能是一个可行的治疗策略。

汪阳：南昌大学第一附属医院神经外科 

该文章介绍单中心采用靶向栓塞（targeted embolization） 后联合伽马刀治疗脑动静脉畸形（AVM） 的安全性和有效性。 通过回顾性研究， 发现同非靶向治疗组相比， 靶向治疗组出血性并发症发生率明显下降。 靶向栓塞联合伽马刀治疗可降低AVM年出血率并改善患者临床预后。

随着新材料的出现， 脑动脉瘤的复发率逐渐下降， 以往令人生畏的大或巨大动脉瘤已不再令神经介入医师头痛。 但是， AVM治疗依然是神经介入医师的难题。 尽管Onyx的出现为AVM的治疗带来曙光， 但AVM单纯介入治疗的治愈率始终在低位徘徊， 令人沮丧。 虽然多个研究并不支持对未破裂动静脉畸形的干预治疗， 但研究设计本身的缺陷并不能完全阻挡对未破裂AVM的干预治疗， 仅仅能够得出无针对性栓塞治疗现状不容乐观的结论。

未破裂AVM年出血风险多在2%左右， 但破裂出血AVM年出血风险会增加2～4倍， 因此对有出血史AVM治疗还是得到多数学者的支持。 近几年， AVM治疗策略从单一技术向多手段结合（multimodality treatment） 转变， 即介入治疗、 手术切除、 放疗、 观察随访或是上述两种/多种组合治疗逐渐成为多数医师的共识， 并强调个体化医疗方案。 AVM栓塞理念从非靶向治疗向靶向栓塞和以治愈为目的的栓塞转变。 本文即是靶向栓塞的代表， 即优先处理AVM内部容易出血的高危因素，为其他治疗创造条件和赢得时间； 国外学者在提高单纯介入治愈AVM方面做了大胆的探索， 解脱导管为治愈提供了有力工具， 有土耳其和德国等学者报道单纯栓塞AVM治愈率超过50%。 AVM栓塞技术和治疗入路也在发展， 如多导管技术、 球囊导管技术、 高压锅技术（pressure cooker technique） 、 脑膜入路（meningeal access） 和静脉入路（transvenous access） 等。

目前， 对AVM的发生、 发展和变化仍不甚了解。 受制于此， AVM的治疗目前还是所有脑血管病医生需要面对的难题，虽然经历数十年的发展， 但没有突破性的进展。 血管内栓塞治疗在AVM综合治疗中的地位不容乐观， 需要更多的研究来探索最优方案， 但最好的方案必定是根据患者个性化的选择。 

汪阳 教授

医学博士，南昌大学第一附属医院神经外科副主任，神经外科二病区负责人，主任医师，硕士生导师。中华医学会第七届神经外科学分会神经介入学组委员，中国医师协会神经外科分会第四届委员会青年医师委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员，江西省医学会神经外科分会委员兼秘书。现从事脑血管疾病的介入和外科治疗及相关基础研究。主持国家自然科学基金1项，主持省厅级课题多项，作为主要成员参与国家自然科学基金课题7项，参与国家“十一五”和“十二五”脑血管疾病相关课题。发表专业论文30余篇，获省部级奖励2次。