【Ref:  Campbell BC, et al. Stroke. 2016 Mar. doi:10.1161/STROKEAHA.115.012360.】

2015 年，多项大型临床试验证实血管内介入治疗急性缺血性卒中有效。这些研究中主要采用支架取栓术。本研究对前循环急性缺血性卒中 Solitaire 支架取栓的疗效和安全性进行 Meta 分析，纳入 4 项随机试验，其中，rt-PA 溶栓后支架取栓和单纯 rt-PA 溶栓治疗随机对照试验（SWIFT-PRIME）、急性神经功能缺损卒中的延长时间窗动脉内治疗的临床研究（EXTEND-IA）和 8 h 内支架取栓与最佳内科治疗随机对照研究（REVASCAT）这 3 项试验中介入治疗均使用 Solitatre 支架取栓；而前循环近端闭塞小核心梗死灶的血管内治疗并最短化 CT 至再通时间的临床试验（ESCAPE）中， 61% 患者使用 Solitaire 支架。本研究的主要终点是 90 d 改良 Rankin 评分（mRS），次要终点包括恢复独立功能（mRS ：0 ～ 2）、症状性颅内出血和死亡。数据分析包括 4 项试验的所有患者，但有 2 项敏感性分析（1）排除 Solitaire 不作为首选取栓装置的患者，和（2）涵盖 3 个 Solitaire 支架作为唯一取栓装置的试验（不含 ESCAPE）。

本研究共纳入 787 例患者， 401 例随机分配到血管内治疗组，386例为标准治疗（rt-PA静脉溶栓）。对这 4 项临床试验的 Meta 分析表明，早期血管内治疗可以明显改善患者神经功能（90 d 的 mRS），（OR=2.7；95%CI，2.0 ～3.5； P ＜ 0.0000000001)，在次要终点目标及2 项敏感性分析中均得到类似结果。使用Solitaire 支架取栓治疗的患者有 77% 成功地进行了血运重建（mTICI 2b/3）。对不同年龄、性别、基线卒中严重程度、闭塞的部位、 CT早期缺血性异常影像的范围以及术前是否给予 rt-PA 静脉溶栓进行亚组分析提示研究结果无异质性。在Solitaire 支架治疗组中， 早期神经功能明显改善的比率显著升高（25.9%vs59.6% ； OR=4.9； 95%CI， 3.5 ～ 6.9）。安全性方面， Solitaire 支架治疗组症状性颅内出血和死亡率与标准治疗组相比并无明显差异，而在高龄组（≥ 80 岁），死亡率下降更明显（20% vs 40% ；OR=3.7； 95%CI， 1.3 ～ 10.6； P=0.01）。

研究者认为，使用 Solitaire 支架取栓治疗急性缺血性卒中效果显著，每治疗 100 例患者，可减少 40 例残疾，其中 23 例预后良好，并且不增加颅内出血率和死亡率。卒中前身体状态良好的高龄患者（≥ 80 岁）也是支架取栓的获益对象，不应该从治疗标准中排除。严重的卒中（NIHSS ≥ 20）与 NIHSS ≤ 15 的卒中相比，支架取栓治疗的获益并未减少。4 项试验中在时间窗内合适静脉溶栓的患者均给予了 rt-PA治疗，所以，研究者认为在支架取栓前对合适的患者给予静脉溶栓治疗是可取的，对于不具有静脉溶栓治疗适应证的患者，支架取栓手术依然有明确的获益。研究还发现，发病到有效血管再通（mTICI 2b/3）的时间与预后呈负相关，是 90d 良好预后（mRS：0 ～ 2）的重要预测因子（OR=0.99；P=0.011），每延迟 23 min，良好预后率将下降 1%。然而，时间有时候并不是绝对因素，试验中取栓治疗病例的选择更倾向于那些具有良好侧支循环和明确可挽救半暗带的患者。该 4 项临床试验的患者纳入标准均基于影像检查结果。在临床实践中，应进一步优化治疗流程最大限度的减少时间延误以获得最优的治疗效果。该 Meta 分析充分证实，对于前循环大动脉闭塞所导致的急性缺血性卒中，基于影像检查选择合适的患者并在6h 内尽快给予 Solitaire 支架取栓治疗是极为有效且安全的。当然，对于治疗发病时间更长、已有较大面积、不可逆梗塞灶的患者效果，尚需进一步研究。 

表1 4项临床试验中患者和治疗过程的一般情况：SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT

彭亚：常州市第一人民医院神经外科 

急性缺血性卒中（AIS） 约占全部卒中的80%， 是致残和致死的主要原因， 人类对缺血性卒中治疗的探索从未停止过脚步。

本文汇集2015年证实血管内治疗对急性缺血性卒中有效的4项使用Solitaire支架取栓为主的临床研究ESCAPE、EXTEND-IA、 SWIFT-PRIME和REVASCAT的试验数据， 从独特的视角， 揭示了Solitaire支架取栓治疗急性前循环大动脉闭塞性卒中具有显著的疗效并且十分安全。 该技术具有较高的血管开通率（mTICI 2b/3为77%） 以及较快的血管开通速度（从股动脉穿刺至有效再通平均仅需38 min）。 Solitaire支架取栓的优势充分体现了急性缺血性卒中血管内治疗的两个关键因素， 一是有效的血管再通， 二是缩短再通时间。 这也是Solitaire支架成为目前使用最为广泛的支架类取栓器械的重要原因。 当然， Solitaire远非是万能的血管再通装置。 实践中， 部分病例单纯依靠Solitaire支架难以有效开通， 需要综合利用中间导管抽吸技术甚至是球囊扩张或支架成形术。 所以研制更加高效的取栓器械依然是前进的方向之一。

汇总的数据中除了疗效还有其他研究点同样值得我们关注和思考， 比如标准治疗组和介入治疗组的发病到入院时间为105 min和108 min， 发病到静脉溶栓时间为120 min和114 min， 入院到静脉溶栓时间（DTN） 为36 min和38 min； 再比如介入治疗组发病到股动脉穿刺时间为225 min， 发病到有效再通时间为274 min。 从这些时间节点不难看出欧美发达国家的卒中常识的普及和卒中体系的完善， 卒中患者发病到入院的时间少于110 min， 入院到静脉溶栓时间（DTN） 几乎只有30 min，而我们国家卫计委脑防委和中国卒中学会都在力推的DTN目标是60 min以内， 患者发病到入院的时间更是无法把控。

时间窗和病例的选择依然是影响急性缺血性卒中患者预后的关键因素， 两者看似独立却又相互影响， 且均与卒中救治体系的完善密切相关。 卒中体系的不完善使很多本应得到救治的患者丧失静脉溶栓或血管内治疗的机会， 国内目前已经广泛开展了机械取栓技术， 而相应的卒中救治体系的滞后却更加凸显。 无论是在初级卒中中心行rt-PA溶栓后转入高级卒中中心桥接血管内治疗， 还是直接送到高级卒中中心尽快进行血管内介入治疗， 均需院前、 院内高效的卒中体系支撑。 另一方面， 利用多模式的影像学评估来判断“可挽救半暗带”虽然是诸多学者追求的目标， 但如果院内“绿色通道”流程不畅，很可能为了影像上的“半暗带”而延误救治时间， 从而抵消影像学评估带来的益处。

所以， 高效、 快捷的卒中救治体系也必须是我们前进的方向之一。 这点上我们中心在常州市卫计委支持下建立的“常州市急性脑梗死2h救治圈”做出了积极的探索， 希望能够为我国卒中体系的建立和完善提供一点借鉴。 

彭亚 教授

主任医师，教授，硕士生导师，医学硕士。中国医师协会介入医学分会委员，中国卒中学会神经介入分会常务委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会神经介入学组委员，国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会常务委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员，江苏省医学会神经外科分会脑血管病学组副组长，江苏省医学会介入医学分会委员兼神经介入学组组长，江苏省介入诊疗技术管理专家组成员，《中国脑血管病杂志》编委。

一直在临床第一线从事临床、教学和科研工作，对重症颅脑外伤、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅底肿瘤、脊髓肿瘤等疾病的诊治积累了较为丰富的经验，特别是脑血管病的微创介入治疗，颅内动脉瘤的栓塞治疗，脑血管畸形的栓塞治疗，颈动脉狭窄的血管成形术，急性脑梗塞的溶栓、机械取栓治疗居于领先水平。2005年10月在韩国汉城大学医学院神经介入中心研修，2009年3-9月在美国德州医学中心Methodist Hospital神经医学中心做访问学者，主要研究学习脑血管病的手术和介入治疗。发表各种学术论文30余篇，其中SCI2篇，中华级3篇，国家级省级20余篇。江苏省卫生厅新技术引进一等奖2项，二等奖1项，常州市科技进步一等奖1项，新技术引进一等奖1项。