病例简介
患者：女性，72岁。
主诉：因“突发意识不清伴呕吐2小时”入院。
现病史：患者夜间突发头痛，同时伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，测血压为175/80mmHg，心率50次/分，随后意识不清，陷入昏迷，无口吐白沫、四肢抽搐、口角歪斜等，症状持续不缓解，至我院急诊就诊，急查心电图示：窦性心动过缓、ST段改变；颅脑CT示：蛛网膜下腔出血、脑积水。现为进一步治疗，拟“蛛网膜下出血”收治入院。
既往史：“高血压”病史多年，平素测血压最高165/80mmHg，口服药物控制可；否认“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否认其他外伤手术史；否认食物药物过敏史。
查体：昏迷，刺痛不睁眼，无应答，查体不合作，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射消失，四肢肌力检查不配合，肌张力稍高。
入院诊断： 1、蛛网膜下腔出血；2、脑积水；3、高血压3级。
术前影像
颅脑CT提示：蛛网膜下腔出血；脑积水。
手术方案
患者Hunt-Hess分级为Ⅳ级，Fisher分级Ⅲ级，综合考虑手术方案：先行侧脑室穿刺外引流，再行造影＋动脉瘤栓塞。
术中器械
手术过程
全麻下先行右侧脑室钻孔外引流术，术中置管顺利，颅内压高，脑脊液呈血性，释放脑脊液3ml后即刻夹闭引流管，结束手术带气管插管，在转运呼吸机支持下进入导管室。
右侧股动脉穿刺建立导管通路，造影见右侧后交通动脉瘤合并大型假性动脉瘤，后交通动脉瘤体积约1.7mm*3.2mm，瘤颈1.6mm，假性动脉瘤体积约11mm*9.8mm。
行椎动脉造影提示双侧大脑后循环显影正常。
首先将支架微导管超选至大脑中动脉M2段，弹簧圈微导管塑型后超选动脉瘤腔。
填入第一枚2mm*8mm 弹簧圈，见后交通动脉瘤上壁残余瘤腔通过破口与假性动脉瘤相通。
半释放支架，并依次填入1.5mm*3mm、1mm*2mm 弹簧圈各1枚，造影见动脉瘤及假性动脉瘤不显影。
栓塞完成后正侧位造影。
术后情况
术后当日复查头颅CT，见脑室外引流管位置良好，脑室较前缩小。
术后一周复查头颅CT见蛛网膜下腔出血较前明显减少，备脑室外引流夹闭24小时后，若患者无病情变化，过渡为腰大池引流。
术后体会
1、对于重症蛛网膜下腔出血伴脑积水患者，先行脑室外引流缓解颅高压，为防止术中动脉瘤进一步破裂，穿刺到位后需严格控制脑脊液释放量，待栓塞结束后，可常规引流。
2、对于破裂动脉瘤伴假性动脉瘤的治疗策略上，选择破裂动脉瘤为栓塞目标即可，切记不能以假性动脉瘤为栓塞目标。
3、对于Fisher分级高级别的，脑积水发生率高，复查CT后若蛛网膜下腔出血明显减少，且脑室未明显扩张，可夹闭脑室外引流管24小时，并动态复查CT，随后转为腰大池。
术者简介
关靖宇
南京医科大学第二附属医院
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