主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：大脑中动脉重度狭窄血管内治疗一例
Title: Endovascular Treatment of Severe Middle Cerebral Artery Stenosis: A Case Report
摘要：一位59岁女性患者，因“左侧下肢跛行及左手握力减弱持续3个月”入院治疗。患者曾因脑梗死接受过头颅磁共振血管造影（MRA），发现右侧大脑中动脉重度狭窄。尽管经过积极的药物治疗，患者症状仍不缓解。最终，患者接受了血管内治疗。给予狭窄处球囊扩张和支架植入，术后10小时出现了支架内血栓事件，给予替罗非班和尿激酶处理后血栓消失，术后症状得到了显著缓解。
Abstract: A 59-year-old female patient was admitted for treatment due to a three-month history of "left lower limb claudication and weakened grip strength in the left hand." She had previously undergone cranial magnetic resonance angiography (MRA) following a cerebral infarction, which identified severe stenosis of the right middle cerebral artery. Despite aggressive pharmacological therapy, her symptoms persisted. She ultimately underwent endovascular treatment, including balloon angioplasty and stent implantation at the site of stenosis. Ten hours postoperatively, a thrombotic event within the stent occurred, which was successfully managed with tirofiban and urokinase, leading to the dissolution of the thrombus. Subsequently, the patient experienced a significant alleviation of symptoms.
关键词：脑梗塞，狭窄
前言
ICAS（Intracranial atherosclerotic stenosis）病变是缺血性卒中最常见的病因1，其所致的全球卒中负担日益增加。伴有ICAS的卒中患者症状更重、住院时间更长，且随血管狭窄程度的增加，卒中复发率升高。WASID trial使用华法令或阿司匹林治疗后，1年和2年的卒中复发率15-20%。近年来，随着影像、临床研究、器械三方面的进展，对ICAS的治疗有了新的认识。
病例简介
患者：中年女性，59岁
主诉：左侧下肢跛行伴左手抓握无力3个月。
现病史：患者3月前因左手抓握困难，左下肢行走拖曳入院。头颅MRI+DWI提示脑梗死；头颅MRA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
既往史：“糖尿病”病史3年，“高血压病”病史数年。
查体：言语含糊，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，左侧面部及肢体浅感觉减退。NIHSS评分：2分
初步诊断：1、脑梗死恢复期（右侧基底节、右侧颞顶枕叶）；2、右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；3、2型糖尿病；4、高血压病（极高危险组）
术前影像学资料
入院时DWI：右侧基底节、右侧额顶枕叶脑梗死
入院时MRA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄
术前TTP
高分辨T1VISTA、T1VISTA增强、SNAP序列：右侧MCA-M1粥样斑块并重度狭窄，斑块2级强化，可见出血。
T1VISTA
T1VISTA增强
SNAP序列
术前DWI
右侧颈内动脉
3D重建：Mori B型
左侧颈内动脉
术前血栓弹力图
术前准备
术前药物准备：
治疗方案
手术入路：经股动脉
治疗方案：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄球囊扩张+支架成形术
器械材料：
健适90cm 6F输送导管 Gmax
加奇6F-115 中间导管Tethys
加奇2m 微导丝 DCwire
波科3m 交换导丝 Floppy
波科.018 三米支撑导丝
ev3 Echelon 10微导管
波科2.0-9 颅内球囊Gateway
强生.021 灌注导管（支架管）
强生4.0-23 支架ENTERPRISE 2
选择合适的角度
3m的交换导丝Floppy+.018的3m支撑导丝（波科）
2.0-9mm的颅内球囊（Gateway）
缓慢进行预扩至6atm
4.0-23mm的EP-2支架到位
4.0-23mm的EP-2支架释放
术后10+小时，突起左侧肢体活动障碍
右侧颈内动脉造影：
微导丝、微导管超选
动脉溶栓
尿激酶8万U缓慢通过微导管推注，替罗非班静推12ml,然后6ml/h维持
动脉溶栓后复查造影
50分钟复查造影
术后用药
术后抗血小板聚集药物指导：
根据中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022
氯吡格雷75mg，一天一次
西洛他唑100mg，一天两次
术后
术后3天造影
术后3天CT
术后4月CTA
术后4月TTP
讨论
1、2011年SAMMPRIS研究以及2014年VISST研究均因围手术期并发症发生率过高而被提前终止。
2、在SAMMPRIS研究中，严格的内科治疗方案可使ICAS患者年卒中发生风险降低至12.2%，但亚组分析发现头颅MRI中表现为分水岭梗死合并侧枝循环代偿不良的患者1年卒中复发率仍高达37%2。
3、在SAMMPRIS研究后，多中心、单臂观察性研究提示：优化患者筛选及术者经验，可降低介入手术风险。CASSIS中纳入的研究人群是TIA或无功能障碍的卒中患者、非穿支卒中、症状性（发病3周-12月）严重孤立颅内狭窄（70%-99%）。虽然支架依然无法优于药物，但介入手术的卒中预防效果开始显示。介入治疗对部分ICAS更有效。
4、ICAS在诊断方面的挑战性，不仅体现在要鉴别其他导致卒中或TIA的病因如烟雾病、动脉夹层或颅内血管炎³等，而且也要分析ICAS潜在的缺血机制如动脉-动脉栓塞、大血管原位血栓闭塞、小穿支血管局部分支闭塞、血流动力学不足等。
5、对于sICAS高风险（经过强化内科治疗无效、重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧枝循环代偿不良）人群，选择支架置入治疗sICAS可能是合理的（C-LD级证据，弱推荐）。
学习要点
对于ICAS病变的患者，精准的功能学评价和结构学评价对选择获益的患者至关重要。
专家点评：赵开军教授
1、该例患者右侧大脑中动脉狭窄段相对较长，靠近分叉部，狭窄段血管弯曲，累及的穿支也多，手术风险相对较大
2、患者药物治疗期间症状无缓解，右侧相对低灌注，具备外科干预指征
3、血小板抵抗仍然是围手术期发生支架内血栓的重要原因之一。术前完善血栓弹力及/或基因检测具有参考价值
4、微导管和微导丝超选弯曲的长段狭窄是有挑战性的
5、交换导丝的头端进行J型弯曲塑形对于降低术中损伤远端血管有帮助
6、球囊到位后要手推造影确认覆盖整段狭窄，然后在白路图模式下缓慢扩张球囊，扩张过程中避免球囊的前后推动或者拉动，保持原位扩张
7、球囊扩张完毕，要手推造影确认无血管出血，扩张满意，再撤出球囊
8、支架要覆盖整段狭窄全长
9、围手术期要严密检测生命体征、语言和肢体的情况，以便及时发现可能的不利事件
10、早期的支架内血栓，在排除出血的情况下，可以优先考虑在CT室内给予静脉内负荷量的替罗非班，然后维持量的情况下，完善血管检查证实血管通畅。如仍然存在血栓，可以采用动脉入路再通血栓，药物溶栓。
11、溶栓术后，及时更换存在药物抵抗的抗血小板药物是必要的。
文献参考
1.Tao Wang,Kun Yang,Xiao Zhang,Jichang Luo,Ran Xu,Xue Wang,Yutong Yang,Xuesong Bai,Yan Ma,Yuxiang Yan, Liqun Jiao. Endovascular Therapy for Symptomatic Intracranial Artery Stenosis: a Systematic Review and Network Meta‑analysis. Translational Stroke Research.2022 Oct;13(5):676-685. doi: 10.1007/s12975-022-00996-8. Epub 2022 Feb 12.
点评专家简历
赵开军
同济大学附属东方医院
博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院国家神经介入建设中心负责人、中国中西医结合耳鼻喉科专业委员会听觉平衡障碍与康复专家委员会副主任委员与常务委员、上海市医学会脑卒中委员会委员、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCIN CASES执行主编，Topic Editor （Frontiers in Neurology）。担任International Journal of Surgery、Stroke、International Journal of Surgery, European Journal of Radiologyy、Frontiers in Neurology、Computers in Biology and Medicine、Developmental Cell、Immunobiology、Current Drug Therapy、Heliyon、Scientific reports，Advanced Biology海军军医大学学报、中国临床医学等20余家国内外杂志审稿人、主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，发表论文58篇，含SCI 33篇，总被引次数789，H-index 15，单篇最高引用次数143。
专业：主要诊治颅内外动脉瘤、狭窄、畸形、动静脉瘘、脑梗塞、眩晕、晕厥、脊髓小脑共济失调、认知障碍、走步不稳、构音障碍、吞咽困难、Lewis-sumner综合症、串联型疼痛性疾病、症状性脑萎缩等。
术者简介
朱灵
湘潭市中心医院
湘潭市中心医院神经内科一区主任，硕士研究生，主任医师。
曾在意大利锡耶纳大学附属医院、海军军医大学附属长海医院、天津环湖医院访问、进修学习。
中国研究型医院学会睡眠医学专业委员会第二届委员
湖南省医学会神经内科学专业委员会第三届神经康复学组副组长
湖南省健康管理学会第三届血管健康风险评估与管理专业委员会常务委员
湖南省卒中学会常务理事
湖南省卒中学会医疗质量管理与促进分会常务委员
湖南省卒中学会血管再通与重塑专委会常务委员
湖南省卒中学会重症脑血管病分会常务委员
湖南省卒中学会脑血管高危人群管理分会常务委员
湖南省医学会神经内科学专业委员会第二届睡眠障碍学组委员
湖南省医学会神经内科学专业委员会第三届脑血管病学组委员
湖南省睡眠研究会第一届理事会理事
湖南省医师协会介入医师分会第一届神经介入专业委员会委员
湘潭市医学会神经内科专业委员会主任委员
发表科研论文10多篇，其中SCI 3篇（第一作者或通讯作者）
主要从事脑血管病、神经介入、神经代谢性疾病、神经重症、神经心理等方面的临床与科研工作
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