学界对于迟发性运动障碍（Tardive Dyskinesia,TD）的关注度日益提升，循证医学证据逐步累积，得益于此，国内临床基于新循证医学证据正逐步调整TD治疗观念和方案[1]。TD是一种持续性、不可逆的运动障碍，需长期管理；然而国内TD患者长期随访数据尚少，2023年公开发表的中国TD患者单病例报道，详细披露了TD患者长达14年的诊疗经过。本文基于该实战案例，与广大同仁共同探讨TD的长期管理之道。
一波五折，路在何方？
——14年TD抗争史[2]
基本资料卡
患者女，69岁，主诉舌头和下颌无法控制、异常、重复运动达16年，于16年前确诊精神分裂症。
治疗回顾
2008年7月 入院
药物治疗方案：ROS 4 mg/d
干预后：首次出现妄想和幻听
2009年11月 TD
药物治疗方案：ROS 4 mg/d + Alp 0.4 mg qn+GBE
干预后：精神病性症状消失；出现颊-舌-咀嚼综合征；GBE无法缓解颊-舌-咀嚼综合征
2010年11月9日至18日
药物治疗方案：Que 0.2 g/d + Alp 0.4mg qn + GBE l tab bid + Vit E 0.1/d
干预后：将ROS换成Que；联用GBE和Vit E；TD无法缓解
2011年11月19日
药物治疗方案：Ola 10 mg/d + Alp 0.4mg qn + GBE 1 tab bid + Vit E 0.1/d
干预后：将Que换成Ola；联用GBE和 VitE；TD无法缓解
2020年10月12日 再入院
药物治疗方案：Ola 10 mg/d + PTZ 25mg bid + THP 2 mg bid
干预后：联用Ola、PTZ、THP；TD无法缓解
2020年10月21日至2022年6月8日
药物治疗方案：Que 0.2 g/d + PTZ 25mg bid + Vit E 0.1/d
干预后：换用Que；联用PTZ和Vit E；TD无法缓解
2022年6月9日至11日 再入院
药物治疗方案：Que 0.1 bid + 氘丁苯那嗪 6 mg bid + Vit E 0.1/d+ PTZ 50 mgtid + Alp 0.4 mg qn
干预后：加用氘丁苯那嗪后，TD略有改善；患者舌头无法回缩至口腔（2022年6月10日）
【量表评分】第3天（相较于基线）：AIMS评分下降，PANSS评分不变，CG评分下降
2022年6月12日至15日
药物治疗方案：Clo 25 mg/d+ 氘丁苯那嗪 6 mg bid + Vit E 0.1/d+ PTZ 25 mgtid + Lor l mg qn
干预后：在加用氘丁苯那嗪基础上将Que换成Clo，TD显著缓解；患者舌头可回缩至口腔（2022年6月14日）
【量表评分】第7天（相较于基线）：AIMS评分下降，PANSS评分下降，CGI评分下降
2022年7月16日至19日
药物治疗方案：Clo 25 mg+ 氘丁苯那嗪 6mg bid+Vit E 0.1/d+PTZ 25 mg qn +Lor1 mg qn+ MECT第一疗程
干预后：在加用氘丁苯那嗪基础上联合MECT, TD得到改善；患者下颌震颤减轻
【量表评分】第10天（相较于基线）：AIMS评分下降，PANSS评分下降，CG评分下降
2022年7月20日至22日
药物治疗方案：Clo 25 mg bid+ 氘丁苯那嗪 6 mg bid +Vit E 0.1/d+ MECT第二疗程
干预后：停用Lor和PTZ后，TD未恶化
2022年7月23日 出院
干预后：【量表评分】第14天（相较于基线）：AIMS评分下降，PANSS评分下降，CGI评分下降
2022年7月24日至现在
药物治疗方案：Clo 25 mg bid + 氘丁苯那嗪 6 mg bid
干预后：停用Vit E后，TD未恶化；患者可接受半流质饮食（2022年12月26日）
【量表评分】第182天（相较于基线）：AIMS评分下降，PANSS评分下降，CG评分下降
AIMS：异常不自主运动量表；Alp：阿普唑仑；Clo：氯氮平；CGI：临床总体印象量表；GBE：银杏叶提取物；Lor：劳拉西泮；MECT：无抽搐电休克治疗；Ola：奥氮平；PANSS：阳性和阴性症状量表；PTZ：异丙嗪；Que：喹硫平；ROS：利培酮口服液；TD：迟发性运动障碍；THP：苯海索；Vit E：维生素E；*截至数据统计日期
找准治疗时机
——建议TD患者尽早启动氘丁苯那嗪治疗
用药点评
从2009年11月至2022年6月9日，在长达12年（即未加用氘丁苯那嗪的病程）的治疗过程中，换用、联用不同种类的抗精神病药物，以及选用传统的TD治疗药物（如，银杏叶提取物、维生素E等），均无法缓解TD。而在加用氘丁苯那嗪后的第3天便可观察到，异常不自主运动量表（AIMS）和临床总体印象量表（CGI）的评分较基线降低，且TD症状略有改善。
深度思考
在TD病程早期，是否应尽早启动氘丁苯那嗪治疗？
治疗升级——在TD病程早期
应尽早启动氘丁苯那嗪治疗
在TD病程早期，尽快启动有效的干预措施是避免TD迁延为永久性、难治性的关键所在[3]，在该时期如果采取积极措施，部分TD患者的症状是可以恢复的[4]。
传统药物（如，银杏叶提取物等）治疗TD的疗效并未令人满意，而新一代囊泡单胺转运蛋白2（VMAT-2）抑制剂类药物氘丁苯那嗪在本案例中的表现令人欣喜。近几年TD领域的权威指南一直强化氘丁苯那嗪在TD治疗中的地位：
● 美国神经病学学会（AAN）《迟发性运动障碍临床实践指南（2018年）》指出[5]，基于关键证据（Class I）的支持，新一代VMAT-2抑制剂类药氘丁苯那嗪获得治疗TD的A级推荐。
● 美国精神医学学会（APA）《精神分裂症治疗指南（2021年）》指出[6]，与抗精神病药物治疗相关的中重度或致残性TD患者可选择VMAT-2抑制剂治疗。
作为中国乃至全球首个成功获批的氘代药物——氘丁苯那嗪是适用于成人TD治疗的新一代VMAT-2抑制剂。2020年5月12日氘丁苯那嗪在国内获批，2020年12月28日氘丁苯那嗪成功跻身国家医保目录，一年之内成功实现两连跳，而且在2023年1月1日氘丁苯那嗪成功续签国家医保，全面提升TD患者用药可及性。
药用则有术
氘丁苯那嗪需用量达标（24mg/d)，坚持使用
用药点评
从2022年6月9日至今，患者一直坚持使用氘丁苯那嗪，且剂量长期维持在12mg/d，未进行剂量调整。由于氘丁苯那嗪长期处于非足量状态，患者TD症状控制并不理想。然而在本案例中，为进一步改善TD症状，医生选择换用导致TD风险较低的抗精神病药物（如，氯氮平）或者联合非药物治疗的策略，虽可见成效，但仍残留TD症状。患者病情稳定后，逐步停用传统TD治疗药物和非药物治疗，仅保留氘丁苯那嗪控制TD症状，TD症状未恶化。
深度思考
氘丁苯那嗪足剂量长期用药，能为患者带来哪些获益？
治疗升级——尽早达到目标剂量
24mg/d，足剂量长期坚持用药
本案例中氘丁苯那嗪长期处于非足量状态下的起始剂量12mg/d，TD症状控制不佳。氘丁苯那嗪的临床有效剂量是24mg/d，AIM-TD研究结果显示[7]，氘丁苯那嗪24mg/d剂量组（P=0.006）和36mg/d剂量组（P=0.032）在治疗第2周即可开始观察到显著获益；氘丁苯那嗪24mg/d剂量组治疗12周AIMS评分降低3.2分（P=0.003）；AIMS评分“临床改善率（AIMS评分改善≥50%）”为安慰剂组的2.7-2.9倍。尽早达到目标剂量24mg/d，患者可尽早获益，应规避氘丁苯那嗪长期处于非足量状态下。
在临床实践中，建议氘丁苯那嗪在12mg/d的基础上严格滴定，每周加量一次，以6mg/d为增量，每日总剂量为12mg或以上时，分两次给药，最大推荐日剂量为48mg[8]。
图1 氘丁苯那嗪滴定阶段给药日剂量递增模式[8]
结语
目前VMAT-2抑制剂（如，氘丁苯那嗪）是TD主要的对症治疗药物，可与抗精神病药联用或单独使用[1]。在TD治疗中，氘丁苯那嗪尽早起始治疗和足剂量（24mg/d）长期维持治疗，可为患者带来更多获益。期待未来在国内能开展更多TD治疗相关的基础及临床研究，为TD的长期规范化管理提供理论依据。
【参考文献】（上下滑动查看）
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