【Ref: Dargazanli , et al. AJNR. American journal of neuroradiology. 2017 Jan. doi:10.3174/ajnr.A4968.】

机械取栓被推荐为治疗颅内大动脉闭塞急性前循环缺血性脑卒中的必备方法。机械取栓后血管成功再通是预测良好预后的重要因素；目前常用改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral InfarctionScore, mTICI）来评价血管再通程度，mTICI2b级和3级被定义为取栓操作成功。近来有研究表明，取栓后血管再通、达到mTICI 2b级的患者的临床预后较3级患者差。本研究旨在评价急性前循环卒中机械取栓血管成功再通后mTICI 2b级与3级对于患者临床结局的影响及差异大小。

该研究回顾性分析了两个中心（EFFECTS registry, Endovascular Treatment at Foch Hospital-Rothschild Foundation forIschemic Stroke）从2012年1月至2015年9月间收集的所有取栓病例。纳入标准：大脑中动脉（MCA） M1/2段闭塞和/或颈内动脉闭塞；颅内动脉闭塞且经头颅磁共振血管成像（MRA）和MRI弥散成像（DWI）明确的急性卒中；机械取栓术后血管再通达2b或3级。排除标准：前循环串联病变及多血管闭塞；基础改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）评分＞2；串联病变或一个脑叶有大面积核心坏死（DWI-ASPECTS＜6分。记录麻醉方式、治疗方式（首选支架取栓器或直接抽吸）、闭塞部位、发病到穿刺时间、手术时间、发病到再通时间、血管再通等级、病因分型、围手术期并发症（出血转化等）、死亡率及术后90 d mRS评分等。根据再通等级分为mTICI 2b级组和mTICI 3级组；主要终点事件为术后90 d mRS 0~2分者比例。

对593例前循环大动脉闭塞的患者进行介入治疗，根据纳入排除标准和随访共有222例患者进入此项研究。其中111例（50.9%）为mTICI 3级再通，109例（49.1%）为mTICI2b级再通。与mTICI 2b组相比，mTICI 3组侧枝代偿血流更好、大动脉粥样硬化病因比例更高，而在其他基线资料方面没有统计学差异。mTICI 3组患者从发病到再灌注时间更短（P值均<0.05），取栓次数中位数低于mTICI 2b级组（1︰2, P=0.002）；且颅内出血的比例也低于mTICI 2b级组（23.0% vs.45.0%,P<0.001），两组死亡率无统计学差异（P=0.086）。术后90 d随访，mTICI 3级组优良预后（mRS≤1）及良好预后（mRS ≤2）比例明显高于mTICI 2b级组，分别为（59.3%vs. 38.5%，P=0.002）和（71.7% vs. 50.5%，P=0.001；表1、表2、图1）。

最后作者认为急性前循环大动脉闭塞所致的脑梗死取栓后血管再通达mTICI 3级的患者功能预后优于mTICI 2b级，且出血转化发生率低；并建议在未来取栓研究中，在关注取栓装置ᨀ高血管成功再通率的同时，注意关注mTICI 2b级和mTICI 3级之间的差异。

图1 90天时两组mRS分布情况

表1 根据再通状态分组的基线特征，手术细节，并发症

表2根据血管再通状态分组患者的临床预后

洪波：上海长海医院

该文献提出了急性缺血性卒中（AIS）介入治疗的一个细节性问题，即完全再通（3级）优于大部分再通（2B级），而目前绝大多数的文献都将两个结果的患者归纳在一起进行预后分析，将两种结果都视为介入治疗技术成功。但是由本文结果可见，这样的归纳是有缺陷的，本文的结论也将影响以后取栓操作在获得2B级再通后是否继续追求更好再通结果的考量。

文章的数据着重在3级再通组和2B级再通组的预后差异，结果表明3级再通组的预后显著优于2B级再通组，颅内出血的发生率更低，这是大家都能预测到并符合科学规律的结果。更有趣的结果是：3级再通组患者取栓成功的时间更短、取栓次数更少、具有更好的侧支循环代偿、更多的病因是大动脉粥样硬化性栓塞（相对于心源性栓塞），其中一个重要的原因即可能是相对于心源性栓塞而言，大动脉硬化性血栓的负荷量相对较小，较小的血栓负荷量更容易达到完全再通；另外，大动脉硬化性病变远端供血区可能存在缺血预适应和侧支循环的逐步建立；而在侧支循环对取栓预后的影响方面，已经有多个研究都取得了类似的结果。

另外，支架取栓与直接抽吸两种方式的疗效也是临床医生关心的另外一个问题。该研究结果显示，两种方式在是否获得完全再通的结果上没有显著差异。但是，本研究是一项回顾性的分析，病例来自2家医院，样本相对较少，也非前瞻性的随机对照研究，某些结论可能会随着病例数的增加而出现差异性的结果，比如，3级再通组的死亡率低于2B级再通组。另外mTICI的分级方法本身也存在较大的缺陷，虽然这样的分级相对简单，可重复性较高，观察者之间的差异性小，但我们应该注意大脑中动脉的分支变异却是多种多样的。

洪波 教授

上海长海医院神经外科主任医师、教授、博士生导师。1990年毕业于第二军医大学军医系，1997年获医学博士学位。曾交流到美国马萨诸塞大学医学院神经介入中心工作1年。主要专业方向是脑血管病的临床诊疗和研究，特别是脑血管病的微创介入治疗；在三叉神经痛及面肌痉挛的微创外科手术方面有丰富的临床经验。