《Journal of the Pakistan Medical Association》杂志 2024 年3月刊载[74(3 (Supple-3)):S191-S200.]Hafiza Fatima Aziz , Saqib Kamran Bakhshi , Rabeet Tariq , 撰写的《中低收入国家原发性幕上脑室肿瘤治疗的共识指南。Consensus guidelines for the management of primary supra-tentorial intraventricular tumour for low- and middle-income countries》（doi: 10.47391/JPMA.S3.GNO-23.）。

几乎所有原发性或转移性脑肿瘤都可以在脑室内(IV)出现。这些肿瘤可能起源于脑室系统，也可能通过生长扩展到静脉腔。这种肿瘤具有广谱性，幕上脑室内肿瘤形成异质性组。这一组内包括原发性室管膜肿瘤、中枢神经细胞瘤、脉络膜丛肿瘤，尤其是脑膜瘤，以及各种非肿瘤性、良性、胶质性和转移性病变，这些病变可继发侵犯脑室内。这些肿瘤通常表现为非特异性症状，可导致延误医疗管理。潜在诊断的多样性，加上其深度和复杂的位置，构成了重大的管理挑战。本文旨在描述最佳管理策略，强调多学科医疗的重要性，特别是在资源有限的情况下，有效地处理与脑室内脑肿瘤治疗相关的复杂性。

引言

幕上原发性脑室内(IV)肿瘤，是一个组织学异质性组肿瘤。它们包括室管膜细胞和室管膜下胶质板（ependymal cells and subependymal glial plate）产生的室管膜肿瘤，透明隔的中枢神经细胞瘤，脉络膜丛乳头状瘤(CPP)和脉络膜丛癌(CPC)。室管膜肿瘤包括室管膜瘤、室管膜下瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGAs)，约占1.6 - 1.8%，而脉络丛肿瘤占中枢神经系统(CNS)所有原发性肿瘤的0.2%。任何颅内肿瘤都可能位于脑室内。一些常见的脑室内病变包括胶体囊肿、颅咽管瘤、垂体腺瘤和蛛网膜囊肿。神经胶质和转移性肿瘤可继发累及脑室。脑室内脑膜瘤虽然是颅内脑膜瘤的一种罕见形式(0.5-3%)，但却是常见的脑室内肿瘤之一。脑室系统是神经外科最具挑战性的领域之一。最近的技术进步和显微外科专业知识已经彻底改变了手术通道。然而，处理脑室内病变仍然面临着巨大的挑战，手术致病率仍然是影响患者预后的一个附加因素。在中低收入国家(LMICs)，在脑肿瘤管理方面存在明显的医疗差距，处理脑室内肿瘤的挑战更加明显。必须分开处理中低收入国家的实际情况和工作动态，以确保安全的方法和标准化的结果。我们通过纳入最新的循证实践并反映中低收入国家患者和医疗保健提供者面临的独特挑战，提出了这些指南。

方法

于2023年10月在PubMed、Google Scholar、Scopus和Embase等不同数据库中对脑室内肿瘤的高质量数据进行文献检索。分析了最相关和高质量的研究，以制定基于证据的建议。召集了一个由神经肿瘤学领域的专家和主要专家组成的专家小组，以确定巴基斯坦在脑室内肿瘤的诊断和管理方面的差距。该小组的任务是确定最佳做法建议，并在巴基斯坦作为中低收入国家的背景下加以应用。就效用和基于证据的做法对建议进行了整理、审查和辩论，这一过程在以前已经详细介绍过。

初步评估

脑室内肿瘤的临床表现通常是非特异性的，如头痛、步态异常和认知缺陷;通常由脑积水(HCP)和/或肿瘤肿块导致颅内压升高引起。

室管膜肿瘤

所有室管膜肿瘤在T1上对白质呈等信号或低信号，而在T2上对周围呈高信号。钆对比剂显示室管膜瘤不均匀强化，室管膜下瘤无至轻度强化(较大的病变可能不均匀)，SEGAs明显强化。室管膜瘤也常见于儿科人群，室管膜下瘤可见于成人和年龄较大的儿童。SEGAs仅见于结节硬化后的年轻患者。室管膜瘤常见于第四脑室。然而，30%来自侧脑室或透明隔的表面II级肿瘤的钙化发生率高于III级室管膜瘤的，两者均可出现囊性成分。室管膜下瘤常见于侧脑室(44.5%)，其次为第四脑室(43.1%)、Monro孔(6.2%)，很少见于第三脑室。它们的直径通常小于1-2厘米。如果是大的，它们也可能含有囊性或钙化成分。SEGAs与室管膜下瘤的区别主要基于大小尺寸。随着时间的推移，室管膜下结节转变为SEGAs，通常被视为门罗孔附近的脑室内肿块。可能存在钙化、出血和/或伴随脑积水（HCP）。对比增强常常显示出明显的强化。室管膜下结节和SEGAs是根据生长潜力和肿块占位效应来区分的。

室管膜瘤可以表现为内聚性肿块或实性和囊性生长模式的结合。磁共振(MR)通常显示室管膜瘤中胆碱水平升高和N -乙酰天冬氨酸水平降低，而室管膜下瘤显示有规律的胆碱峰和N -乙酰天冬氨酸峰降低。3级室管膜瘤在DWI/ADC上表现为弥散受限。

中枢神经细胞瘤

中枢神经细胞瘤常见于Monro孔周围(50%)，其次是侧脑室和第三脑室(各占15%)，第三脑室(5%)。在CT扫描上，与脑白质相比，它们是高衰减的。常出现囊性区和/或钙化。对比增强通常是轻度到中度。在T1加权成像上，病变显示不均匀的等信号病变，而在T2/FLAIR序列上，其信号看起来相似或更亮。T2加权图像也可显示囊性区域，产生气泡或瑞士奶酪样外观，其中一些区域在FLAIR图像上显示强度降低。弥散加权成像(DWI)显示病变实性部分弥散受限。磁共振波谱显示胆碱峰明显。血管造影显示由脉络膜血管供应的肿瘤染色（a tumour blush supplied by choroidal vessels）。

脉络丛肿瘤

脉络膜丛肿瘤包括脉络膜丛乳头状瘤(Choroid Plexus Papilloma，CPP)和脉络膜丛癌(CPC)是生动增强的脑室内肿块。它们常见于儿童的第四脑室和侧脑室，并以三角区为主。脑积水（HCP）伴脉络丛乳头状瘤（CPP）的可能性大于脉络丛癌（CPC）。在平扫CT上表现为等密度至高密度。在MRI序列上，它们在T1上表现为等信号到低信号，在T2上表现为等信号到高信号。

脉络膜丛乳头状瘤（CPPs）表现为清晰的分叶状肿块，对比剂给药后均匀增强。它们通常呈不规则的叶状(花椰菜状)[irregular frond-like   pattern (cauliflower-like appearance)]。相比之下，脉络膜癌（CPC）是一种以不均匀强化为特征的肿瘤，通常具有明显的坏死和囊性形成区域。约25%的CPP病例表现为斑点状钙化。血管造影显示明显的血管染色（a pronounced vascular blush），肿瘤由扩大的脉络膜动脉供应。

脑膜瘤

脑室内（IV）脑膜瘤起源于脉络膜丛基质，这是产生这些肿瘤的蛛网膜细胞的正常位置。它起源于蛛网膜细胞继发于脉络膜丛胚胎起源的区域。与大多数颅内脑膜瘤一样，在90%的病例中，位于脑室的脑膜瘤为良性WHO I级肿瘤。它们占所有脑室内肿瘤的5%。最常见的位置是侧脑室体部，其次是侧脑室三角区（ocation is the atrium of the lateral ventricle, followed by the trigone of the lateral ventricle.）。

这些是生长缓慢的病变，通常在放射影像学中偶然发现。通常的临床表现包括头痛或脑积水或视力障碍的体征和症状。在MRI上，它们表现为界限清楚，多数为实质性病变，在T1和T2加权图像上呈等信号或低信号，并显示均匀的对比增强。CT血管造影或数字减影血管造影(DSA)提供有关血液供应的信息，偶尔可以栓塞。脑室内脑膜瘤通常由脉络膜前动脉供血，但较大的病变也由脉络膜后动脉供血。静脉引流汇入脑室深静脉。

中低收入国家的差异和诊断挑战

除原发性脑室内肿瘤外，脑室内病变的其他鉴别诊断可能是脑室内脑膜瘤(最常见)、髓母细胞瘤、畸胎瘤、胶质瘤(少突胶质细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤)、囊性病变和脑室内转移。

脑室内脑膜瘤表现为边界清晰的肿块(与灰质等密度、等信号)，对比增强均匀，最常见于侧脑室三角区。在儿童中，几乎五分之一的脑膜瘤发生在脑室系统。在这些患者中，应始终怀疑有神经纤维瘤病。

经常在儿科人群中观察到星形细胞瘤，但也在年轻人中发现其。它们主要影响小脑半球，尽管可能累及门罗（Monro）孔。CT扫描表现为囊性或低密度实性肿块。在MRI上，很难与脑室内脑膜瘤区分。

髓母细胞瘤是儿童中最常见的恶性脑肿瘤，起源于中线，通常位于后颅窝。这些肿瘤常位于第四脑室，常见于小脑蚓部，发生率约为67%-93%。脑室内畸胎瘤表现为不均匀的肿块，低衰减(归因于脂肪含量)和高衰减反映钙化。MRI表现为不规则分叶状肿块，呈低信号。肾细胞癌、肺癌、黑色素瘤、胃癌、结肠癌和淋巴瘤等各种原发癌症的转移性病变也可发生在侧脑室的体部内。

有多种因素导致LMIC的此类肿瘤的延迟诊断。到三级医疗中心就诊较晚或临床医生素质较好，导致寻求神经外科治疗的时间延迟，获得高质量MRI增强的资源有限，以及缺乏神经放射科医生准确描述此类病变，并缩小差异是LMIC所面临的少数挑战。

室管膜瘤的组织病理学和分子标志物

WHO-CNS5将幕上室管膜瘤分为ZFTA (RELA)融合阳性和YAP1-MAMLD1融合。在17-30%的病例中，都不存在这两种改变。在确定不同基因突变的情况下，可以使用术语“NEC”(未在其他地方分类，Not Elsewhere Classified)。

室管膜下瘤（Subependymomas），分类为I级肿瘤，起源于室管膜下胶质层，细胞密度低，无有丝分裂，无坏死，低血管。偶尔可见松散的血管周围菊形团（Loose perivascular pseudorosettes）。室管膜下瘤细胞表达GFAP，而EMA通常为阴性。

室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）的细胞呈星形细胞状，通常类似于少量的神经节状巨锥体细胞。结节性硬化症患者脑室壁室管膜下结节引起的混合神经元和胶质谱系。SEGA指数为S100。GFAP、synaptophysin、III类β -微管蛋白、NeuN和SOX2是多变的。CD34是阴性的。

中枢神经细胞瘤

中枢神经细胞瘤为II级肿瘤，呈灰色，质地易碎。它们可能表现为钙化和出血。在显微镜下，细胞呈均匀圆形，染色质模式类似于盐和胡椒，精细斑点。免疫组织化学上，中枢神经细胞瘤通常表现为突触素、NeuN、神经元特异性烯醇化酶、MAP2以及III类β -微管蛋白阳性，而GFAP、IDH- 1和R132H缺失。

脉络膜丛肿瘤

CPPs（脉络膜丛乳头状瘤）被WHO指定为I级病变，其特征是有丝分裂活性最低(每10个高倍视野少于2个有丝分裂)。其外观与正常脉络膜丛组织相似，呈花椰菜状结构。在显微镜下，它们显示出具有精细纤维血管核心的乳头状结构。这些乳头由柱状或立方状上皮细胞排列，具有泡状基底核。

免疫组织化学方面，细胞角蛋白(尤其是CK7)和波形蛋白[cytokeratins (particularly CK7) and vimentin]往往呈阳性，而甲状腺素运载蛋白（transthyretin）通常也呈阳性。S100蛋白的表达是不同的，KIR7.1是典型的阳性和特异性。

另一方面，脉络膜丛癌（CPC）被归类为III级肿瘤，通常是从头开始的，尽管在极少数情况下，它们可以作为CPP的恶性转化出现。CPC表现为分叶状肿块，伴有囊肿形成和坏死。显微镜下，当以下5个特征中至少有4个出现时，CPC的诊断就确立了:有丝分裂率升高(每10个高倍镜视野超过5个)，细胞增多，核多形性，坏死，乳头状结构扭曲。也可注意到微存在钙化和出血。

区分CPC和CPP需要识别脑实质侵袭。脉络膜丛癌的免疫表型与CPP相似，但S100和甲状腺素运载蛋白更可能呈阴性。p53蛋白在TP53突变的个体中呈阳性。

LMIC的大多数中心通常只配备基本的神经病理染色，缺乏分子实验室，无法根据WHO最近的肿瘤分类来协助准确诊断这些肿瘤，这种分类现在主要依赖于每个中枢神经系统肿瘤的分子和遗传特征。

脑膜瘤

在广泛的组织学表现中，最常见的亚型是脑膜上皮、成纤维细胞和移行性脑膜瘤。所有这些肿瘤都呈Vimentin(波形蛋白)阳性，这是一种非特异性标志物。其他重要的染色包括生长抑素受体2a、S100、Ki-67和黄体酮受体。

管理

根据临床情况，患者应在三级医疗中心接受神经科医生和神经外科医生的联合医疗，并配备神经重症医师以及相应的医疗和外科套房。中低收入国家的许多中心都缺乏这样的机构。

手术切除

切除程度(EOR，The extent of resection)是脑室内肿瘤最重要的预后因素。目的是实现大体全切除术(GTR)，然而，对于接受次全切除术(STR)的患者，辅助治疗包括放疗或/和化疗可能是有益的。辅助治疗的选择取决于组织学诊断。

手术切除脑室内肿瘤尤其具有挑战性，因为它们是脑室内的深部病变。脑室的入路可能涉及重要的纤维束和基本的皮层区域。脑室内肿瘤的手术入路需要良好的解剖精度，以保留重要功能区和白质束。一些辅助设备已得到使用，如导航系统、传导束成像、超声手术吸引器、高倍率显微镜和内镜。在中低收入国家，这些辅助手段的成本限制了对它们的使用。对皮质、皮质下和脑室内区有深入的解剖学知识和周密的手术计划，可以获得类似的结果。

有症状的脑积水（HCP）可能需要在手术切除前通过内镜/外脑室造瘘术或永久性脑室-腹膜分流术转移脑脊液。然而，永久性脑脊液转移应推迟。大多数患者的脑脊液通路在手术清除后将是开放的，不需要脑脊液分流。这可以潜在地避免与分流术相关的并发症和成本。扩大的脑室系统也为内镜入路提供了一个灵活的通道，因此对无症状/非紧急病例进行脑脊液转移时需要限制。脑室内肿瘤的学习曲线是陡峭的，强调了在低收入国家执业的外科医生仔细考虑它的重要性。

在决定手术入路时，需要考虑几个因素，如肿瘤的大小和位置、血管供应和受累半球的优势。对于这类肿瘤存在多种手术入路。这在很大程度上取决于个别肿瘤的确切位置及其放射影像学特征。常见的入路包括颞下入路，作为进入第三脑室的主要外侧通道，进入外侧脑室和第三脑室的半球间入路，以及位于额角、前外侧脑室体部或第三脑室前上部区域的显著单侧病变的经皮质入路。早期切除脑室内脑膜瘤是非常重要的。因此，高处顶叶或低处颞叶的经皮质入路最适合侧脑室肿瘤。由于脑膜瘤的组织坚固，超声吸引器(CUSA)有利于减体积/切除。经中间帆小脑上幕下入路可到达第三脑室后部，而经侧裂入路更适合前部病变（A supercerebellar infratentorial approach of the velum interpositum can reach the posterior part of the third ventricle, while a trans-sylvian approach is more suitable for anterior lesions.）。对于颞角内侧和后部的病变（For lesions in the medial and posterior part of the temporal horn），以及对于扩展到周围脑池的病变，经皮质和经脑沟入路可提供更短的轨迹和更少的颞叶回缩。

刚性和柔性内镜都能增强脑室解剖的可视化和导航，从而最大限度地减少皮层和皮层下的破坏。脑积水（HCP）引起的脑室扩张为内镜操作提供了充足的空间。内镜辅助显微外科技术有助于较小的开颅，较少的脑回缩和较低的脑白质损伤风险。

潜在的并发症包括出血(脑室内、脑实质内或硬膜外)、脑膜炎和/或脑室炎、记忆障碍、脑脊液漏、颅神经障碍和激素紊乱并发症发生率从0到25%不等。切除的范围对大多数肿瘤的长期预后最重要，因此，对于某些切除不完全和/或复发肿瘤的患者，可能需要多次手术切除或“二次手术”。并发症的严重程度决定了手术后的过程，但通常可能需要在高度依赖或重症监护病房住院，这在资源有限的环境中也是一个重大问题。

放疗

放疗原发性脑室内肿瘤的作用仍在不断发展。每个病例都需要在神经肿瘤学肿瘤委员会的个人基础上进行审查。LMIC很少有中心专门从事颅脑脊髓放射治疗，预约日期的可用性可能是这类患者的一个重要问题。

由于病程的侵袭性，优先考虑部分切除高级别肿瘤。

在室管膜瘤中，辅助放疗在原发性脑室内肿瘤中的作用是确定的。

对于室管膜下瘤，不建议术后常规照射，但对于有症状的残留肿瘤或复发肿瘤，可考虑进行放疗。

未完全切除的SEGA有再生长的倾向，因此立体定向激光间质热治疗可以提供给选定的病例以获得最佳结果。

残余肿瘤大于2%的中枢神经细胞瘤有较高的局部复发风险。对于接受STR的中枢神经细胞瘤，术后辅助治疗对总生存率和无进展生存率都有有利的结果。

虽然GTR可以治愈大多数脉络膜丛肿瘤患者，但重要的是要注意，无论组织学分级如何，结果可能受到年龄小、脑室内位置和肿瘤高血管化等因素的不利影响。

SRS已被证明对治疗小的、深部残留的和复发性CPP的个体是有益的。

小儿CPCS患者的辅助放疗已被证明可以提高STR后患者的生存率，然而，重要的是要权衡潜在肿瘤控制的优势与延迟神经系统后果的风险，特别是在3岁以下的患者中。对于3岁以上的个体和成人，增加辅助放疗是有利的，特别是当涉及滴状转移、柔脑膜播散和实质浸润的病例需要颅脑脊髓照射时。在仅达到STR的CPC患者的背景下，颅脑脊髓放射可有助于提高总体生存期(OS)。

化疗

化疗对室管膜瘤的确切作用仍在调查中，缺乏一致的使用指南。大多数化疗药物都非常昂贵，而且通常不容易获得。神经肿瘤学家在开药前应与患者或其看护人员详细讨论可能的持续时间、副作用和费用。

mTOR通路抑制剂(依维莫司)在减少SEGA体积和癫痫发作方面有效，因此特别适用于小而无症状或不可切除的肿瘤。

在中枢神经细胞瘤中，很少有病例研究讨论化疗作为手术和放疗的辅助治疗。

许多化疗药物，如依托泊苷、顺铂、环磷酰胺、拓扑替康、卡铂和异环磷酰胺，已被探索其疗效。然而，对这些药物的最有效组合缺乏共识。在脉络膜丛肿瘤中，虽然辅助化疗的应用受到限制，但它有可能阻止CPPs的复发和延长总生存期。

随访及预后

EOR是预测预后最重要的指标，可通过术后MRI扫描得到证实。所有病例都需要常规监测神经成像和密切的临床随访，在接受放疗或化疗的STR患者中，扫描间隔较短。在术后首次MRI检查后的中低收入患者，后续的影像学检查可采用CT扫描。幕上室管膜瘤的5年OS率为57.1%±8.7%，10年OS率为41.8%±9.9%。5年期约为33.8%± 8.1%，10年期PFS率 为25.4 ± 8%。

年龄小于55岁、EOR较高、组织学分级较低与OS和PFS改善相关。室管膜下瘤的总的5年生存率约为89.2%，复发率为1.3%(随访15.3至120.0个月)年龄、肿瘤大小和术后放射治疗不是预后的预测因子。女性、GTR、脑室内或脑干附近的位置与预后改善有关。

中枢神经细胞瘤2年PFS为75%，肿瘤体积≥30 cm3, STR和高有丝分裂计数(每10个高倍视野≥3个)是复发的危险因素。

CPPs的1、5、10年OS率分别为92±1.5%、87±1.9%和82±2.7%。完全切除患者的总生存率可提高到100%。STR后，50%的CPP患者可能需要后续的复发切除。有丝分裂活性增加是唯一的非典型组织学特征，与复发明显相关。CPC术后1年、2年、5年和10年的总生存率分别为51±3%、34±4%和25±4%。GTR和辅助放疗与CPC患者较好的预后相关，而化疗可以改善STR和未放疗肿瘤的预后。

结论

这些建议旨在帮助在资源有限地区工作的医疗保健专业人员，提供了一个从有价值的观察中得出的实用结构(见表1和图1)。实施这些建议具有显著的潜力，可以改善特定结果，并促进巴基斯坦等中低收入国家(LMICs)更加重视医疗合作（cooperative healthcare）。

图1:幕上脑室肿瘤的处理算法。

表1:幕上脑室内肿瘤病变的建议总结。