刘建民 教授

针对急性卒中血管内治疗的六大研究

（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT、EXTEND-IA和THRACE）相继发表于《新英格兰医学》及《柳叶刀-神经病学》杂志，其结果均表明，对于早期大血管闭塞的急性卒中患者，血管内治疗能够明显改善患者的90天预后。这一里程碑式的成果为急性卒中患者打开了另一扇生命之门，也再次将全球学者的目光聚焦于急性缺血性卒中的血管内治疗研究。然而，长路依然漫漫，许多临床问题亟待解决。随着急性卒中血管内治疗在国内外蓬勃开展，新理念、新技术以及新器械的发展日新月异，新观点、新思路也不断的交流碰撞。一时间，百家争鸣，百花齐放，推陈出新，计日程功。在这样一个各种观点不断涌现的时期，对奋斗在临床一线同道来说，如何去伪存真，如何筛选真正具备临床指导意义的研究，甚为关键。

为了向各位同道最准确的解读指南、评述研究观点，为了将我们成长中的经验与更广泛的同道分享学习，本期《神经介入资讯》将聚焦急性缺血性卒中的血管内治疗。我们系统梳理了最近重要期刊的核心文章及热点研究，共筛选出30篇重要文章，并邀请了国内知名专家进行了解读点评。希望能够将文章研究观点原汁原味的传达给同道，同时结合国内实际情况进行合理的优化，使其更加具备临床实际指导意义。我们更希望有更多的同道与我们共同探讨，一起学习！

行路致远，砥砺前行；不忘初心，方得始终！ 

杨鹏飞 教授

本期《神经介入资讯》 将聚焦急性缺血性卒中的血管内治疗，在对大量的文献进行系统梳理后，我们精心筛选了30篇最具代表性的文章进行摘译，并请本专业的权威专家进行解读。

急性缺血性脑卒中的救治存在严格的时间窗限制，对于患者来说，“时间就是大脑”，顺畅的急诊救治流程是卒中患者迅速救治的基本保障，本期资讯为大家详解如何快速院前转运、如何简化脑卒中血管内治疗进门到再通流程。 患者进入医院后， 快速准确的筛选适合做血管内治疗的患者，对患者预后至关重要。目前大多数中心采用的是头颅CT平扫筛选，CT平扫就足够了吗？多模CT的应用和脑灌注成像给我们带来更全面的评估，同时也带来更多的疑问。CRISP研究采用了什么样的CTP评估，使发病18 h内行血管内治疗仍然有较好的血管再通率和预后？请关注CRISP的研究结果。同时，我们需要警惕“幽灵”核心梗死区，因为CT灌注可能夸大初始核心梗死区。对于发病时间不明的卒中患者应怎样评估，看看“WAKE-UP”研究中前1000例患者的数据怎么说。对于大面积脑梗的患者，内科保守治疗还是血管内治疗？来自亚特兰大的Leticia等在JAMA Neuro上报道了他们的研究结果，他们比较了血管内治疗和单独内科治疗对CTP大面积基线梗死核心患者预后的疗效。

目前急性缺血性卒中血管内治疗的主要方法有导管抽吸和支架拉栓，两者孰优孰劣，又如何能相得益彰？本期筛选了多篇抽吸取栓术预后的影响因素分析，并与支架拉栓的疗效进行了对比解读，希望能给各位些许启示。作为术者，在手术过程中，血管再通情况与预后的关系是重要的决策基础，mTICI 3级再通是否优于mTICI 2b级？24小时后血管再通状态与最终临床效果的关系是怎样？本期将为您娓娓道来。血栓组织病理学分析，将对明确栓子来源带来更多信息。

本期内容精彩纷呈，望君一同共赏品鉴！

【Ref: Yoo AJ, et al. Stroke. 2017 Jul. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016253.】

近年来，多项研究已表明采用CT平扫评估急性脑梗死的血栓情况，对于接受静脉内溶栓治疗或动脉内取栓治疗的患者预后都有积极的作用。但是，血栓长短对于采用何种取栓方式的效果影响更大尚且未见研究探讨。THERAPY试验就是针对这个问题设计的前瞻性、随机对照试验。该研究对比了静脉溶栓桥接动脉抽吸取栓与单纯静脉溶栓的效果。由于连续几项大的血管内介入治疗得到了阳性结果，所以THERAPY试验提前终止。该试验旨在应用薄层CT平扫对血栓长度大于8 mm的患者进行筛选，虽然研究样本量不大，但却可以评价根据血栓长短如何选择更加适合的治疗方式。研究假设随着血栓长度的增加，动脉内抽吸取栓的益处较单纯静脉溶栓更大。因为动脉内取栓的五大研究均取得了阳性结果，所以THERAPY试验在2014年10月29日提前终止。研究共纳入108例患者，通过分析得出更长的血栓与更差的预后相关。血栓每增加5 mm，患者的90 dmRS评分上升33%。虽然随着血栓长度的增加患者预后变差，但是研究还是可以发现，动脉内抽吸取栓相比较单纯静脉内溶栓有更多的益处。

为什么更长的血栓会造成更差的预后呢？一般认为原因与更多侧枝循环堵塞和更长的血栓更难再通相关。虽然在本实验中并未发现血栓的长短与动脉内抽吸取栓再通率之间的差异，但是两种方式在再通的时间上有显著性差异。研究同时显示，更长的血栓与更差的预后相关，提示动脉内取栓治疗将使患者获益更多。这个发现提示血栓长度的增加是预后不良的标志， 同时也是提示应当给予积极干预的指征。

这个试验设计针对人群为单纯静脉溶栓无法再通，尤其是血栓长度大于8 mm的患者。 虽然近来有研究显示也有一部分这样的患者通过单纯静脉溶栓也能再通。在本研究的单纯静脉溶栓组中发现M1段闭塞的患者血栓长度在10~20 mm的患者有37.5%的再通率，但是血栓长度大于20 mm者无一获得再通。本试验发现单纯静脉溶栓组中血栓长于25 mm的5例患者术后90 d mRS值大于2，动脉取栓组中血栓长于35 mm的3例患者术后90 dmRS值大于2，这些结果进一步证实动脉内治疗对长血栓的有效性。

颈内动脉的血栓往往比中动脉中的血栓长，同时由于更长的血栓导致豆纹动脉和岛叶穿支血管的闭塞，使得血管代偿更差，导致患者的初始评分更差，所以颈内动脉血栓的患者往往预后更差。

今后需要更多的研究探讨何种动脉内的取栓方式最佳，同时研究血栓的密度以及血栓强化前后的变化，以及这些因素对治疗效果和患者预后的影响。在目前的情况下，仅依靠血栓的长度并不能作为患者进行何种治疗方式的标志，即使短于8 mm的血栓目前也认为动脉内治疗更有优势。

对于急性前循环大血管卒中的患者而言，更长的血栓预示更差的预后，血栓越长采取动脉内取栓治疗相比较单纯静脉内溶栓的优势更明显。

许璟：浙江大学医学院第二附属医院 

由德克萨斯州卒中中心的Albert J. Yoo教授组织的THERAPY试验是一项国际化多中心的前瞻性随机临床试验。该试验主要纳入前循环急性大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，患者随机入组接受单纯静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpA） 溶栓（IVr-tPA） 和静脉溶栓桥接动脉导管吸栓治疗（IAT）两组，分析比较了血栓长度对两组患者预后的影响。本文最终得出的结论是：对于前循环急性大血管闭塞性脑卒中患者，无论采用单纯IV r-tPA或IAT治疗，血栓长度的增加均导致了更差的临床预后。而随着血栓长度的增加，IAT相较于IV r-tPA的优势也越明显。

本文的结论容易理解：在急性大血管闭塞的病例中，大动脉上血栓长度的增加，意味着侧枝代偿相对减少，对缺血的耐受性更差。此外，大动脉闭塞性缺血性脑卒中患者，单一采用IV r-tPA已被证实开通率很低（不足20%）。这些证据都可以支持本文的结论。事实上，在长段血栓的环境中， 随着血栓负荷量的增加， r-tPA作用于血栓的强度势必减弱， 单一IV r-tPA开通血管的可能性降低。而相较于药物化学性开通而言，机械性开通能瞬时减少大动脉的血栓负荷，因此IAT的优越性自然随着血栓长度的增加而更为显著。上述结论也已经被MR CLEAN、 ESCAPE等几项知名的临床试验所证实。

文中所述及的血管内机械性开通的方式仅限于导管抽吸，这一方式在最近几年的临床试验中已经被证实，无论在开通率还是患者预后方面均不如抽吸结合支架取栓技术（Switching和Solumbra技术）。因此，结合本文得出的结论，我们认为随着血栓长度的增加，导管抽吸结合支架取栓技术能更好地开通血管，患者临床预后更佳。此外，对血栓长度的判断是大血管闭塞性脑卒中血管内开通前一个非常有用的信息，但仍是目前临床上一大难点。本文采用了非增强的高分辨率薄层CT平扫对患者的血栓长度进行判断，在108例患者中，107例测得血栓长度。但临床实践表明，并非所有大血管闭塞性脑卒中患者在CT平扫上均出现典型的高密度征。而且，不同读片者对于血栓长度的判断可能存在较大的误差。单一依靠非强化薄层CT平扫去判断血栓长度，这项技术可否推广应用，值得读者仔细斟酌。动态CT血管造影术（CTA） 结合薄层CT来判定血栓长度也许更为可靠。最后，目前的证据已经表明，对于急性大血管闭塞性脑卒中患者而言，静脉溶栓桥接支架取栓（结合抽吸技术）是一线治疗方案，该方案尤其适合长血栓患者，故血栓长度虽然有助于预测患者的预后，但在治疗方式的选择上已经不存在异议，这也符合本试验得出的结论。