本文源自公众号：神经病学思辨
癫痫失神发作属于全面性非惊厥性发作，表现为短暂的意识丧失，同期伴有典型的脑电图改变。失神发作可以进一步分为典型失神发作（typical absence seizure，TAS）、非典型失神发作（atypical absence seizure，AAS）、伴特殊特征的失神发作和继发局灶性起源的非典型失神发作
图1，伴有失神发作的癫痫综合征分类
1，典型失神发作：行为停滞或凝视，持续 5~10 秒，中断本该正常的活动。可由过度通气诱发。规范的过度换气2-3分钟内基本上都可以诱发
伴有典型失神发作的癫痫综合征包括
儿童失神癫痫childhood absence epilepsy, CAE；通常没有抽搐，遗传性全面性癫痫综合征，女性较男性多见、起病年龄在4-10岁，高峰年龄为5-7岁； 失神发作严重、频繁，每天数十次至数百次，发作持续时间4-20s不等，常持续10s左右；临床表现为突发严重的意识障碍/丧失，随意活动停止，在发作期无法恢复； 在放电开始后的最初3s内，会出现自动睁眼、过度换气，语言及随意活动停止；自动症较为常见，但对诊断无特异性。双眼凝视或缓慢眼动，可能还伴眨眼（通常不持续）。患儿到青春期，常发生GTCS，而失神发作缓解；在极少数患者中，失神发作是唯一的发作类型而持续存在。许多研究者错误地认为儿童期起病、有失神发作的癫痫就是CAE，而忽略了流行病学、遗传学特征、起病年龄、临床表现、其他发作类型、长期预后和治疗等特点；脑电图：背景EEG正常，后头部节律性δ活动常见（与JAE鉴别要点）； 发作期表现为全面性高波幅棘-慢、双棘-慢（偶尔可出现3个棘波）复合波; 初始频率为3-4Hz（＞2.5Hz），从放电开始初期到结束之前规律性衰减（0.5-1 Hz）.
青少年失神癫痫juvenile absence epilepsy, JAE；以伴有强直性阵发的失神发作和较不常见的肌阵孪为特征。典型的发病年龄为9~13 岁（范围为 8~20 岁），在发病年龄小于 10 岁的病例中，区分JAE 和 CAE 可能比较困难。有部分JAE可以由CAE延续发展。表现为失神发作伴强直阵挛发作，较少见的情况下，伴肌阵挛发作。JAE的特征是失神发作，未经治疗的状态下通常不会每天发作。其他方面正常的青少年若出现≥3 Hz（范围：3~5.5Hz）的全面性棘慢波则提示 JAE，>90%的病例有全面性强直-阵挛发作，最常在失神发作后不久开始。但 14%~27%的病例是在失神发作前就出现。全面强直-阵挛性发作的频率个体差异大。JAE 患者的意识障碍不如 CAE 那般彻底。失神发作期间，患者意识不完全丧失，能够对命令做出反应，但难以完成复杂的任务。通常发作的持续时间是 5~30 秒，偶尔会有更长时间的发作。失神发作期间或出现轻微的肌阵挛。明显的肌阵挛发作可排除本综合征。其他发作类型不会在JAE出现。有 20% 的患者会出现失神癫痫持续状态。尽管这些患者可能存在多动症和学习困难，但神经系统检查、发育和认知通常正常。虽然抗癫痫药物可控制癫痫发作，但可能需要终身治疗。
青少年肌阵挛性癫痫juvenile myoclonic epilepsy, JME；以肌阵孪、全身强直性阵孪和较不罕见的失神为特征；与光敏性强相关。全身性综合征，表现为肌阵挛性抽搐、全身性强直阵挛发作和较少见情况下的失神发作；。肌阵挛发作、全面强直阵挛发作 (GTCS) 以及失神发作，这3种发作类型对于JME的诊断并非同等重要；肌阵挛发作为诊断JME必不可少的组成部分；大部分 有GTCS发作，AS发作的患者约占30%，失神发作并非诊断JME所必须的发作类型；JME有反射性癫痫特征，与光敏性密切相关，由间断闪光刺激(ILS)所诱发的棘慢波发放这些棘慢波通常为枕部起始且存在后头部优势；在15%-20%的患者中，缓慢的合眼过程后2秒内在脑电图上出现棘慢波发放，合眼敏感现象出现，通常被认为是Jeavons综合征的特征；还会在由语言相关的活动时，特别是阅读和说话时诱发口面部反射性肌阵挛。以及复杂的、意识引导的运动任务诱发的肌阵挛发作即所谓的操作诱发（Praxis induction）
CAE、JAE、JME通常对药物反应好，其中CAE可在成年期缓解，而JME和JAE则通常需要终生的抗癫痫治疗
2，非典型失神发作：发作的开始和结束不太明显，通常不是由过度换气引起的。常在青春期前发病，伴有不同程度的认知损害及学习障碍，且常同其他癫痫发作类型（例如失张力、强直或肌阵挛等）同在。不典型失神发作AAS发作期临床表现为：（1）发作开始和结束都更为隐匿且缓慢，可持续数分钟；（2）肌张力改变较为明显，比如头、躯干、四肢的张力减退或无力；（3）正在进行的活动减慢，但不完全中止；开始和结束时不太明显，（4）发作结束仍可持续一定程度的认知障碍；发作期脑电图特点为不同步不对称的<2.5 Hz的慢-棘慢复合波发放；发作间期脑电图常有异常的背景节律，这取决于不同的癫痫综合征及病因，过度通气也可诱发AAS，但患儿常难以配合
伴有非典型失神发作的癫痫综合征包括Lennox-Gastaut 综合征、Dravet 综合征、Doose综合征等。AAS作为发育性癫痫性脑病（developmental epileptic encephalopathy，DEE）的特征存在，目前对其病因学研究及总结较少，有关文献总结，将其病因归纳为：不成熟脑的易感性、结构损伤、基因变异、性激素及肠道微生物群。
表1，非典型失神发作AAS相关的癫痫综合征
3，伴特殊特征的失神发作包括肌阵挛性失神（myoclonic-abensce seizures，MAS）又叫Doose综合征和眼睑肌阵挛（eyelid myoclonia，EMA）又叫 Jeavons 综合征。
肌阵挛-失神发作MAS指失神发作伴节律性3次/s肌阵挛运动，引起双上肢齿轮样外展，上肢不断抬高，同时脑电图出现广泛性3Hz棘-慢波。典型发作时程10-60s，意识受损可能不明显。MAS可见于多种不确定遗传病理情况。MAS预后异质性较大，约半数患者可被AED治疗，而在部分患者中（特别是同时出现GTCS，强直或阵挛发作的患者）则会有认知及其他神经功能的影响，预后不佳
眼睑肌阵挛EMA指眼睑肌阵挛急拉或抽动及眼球上翻，常受光线和闭眼激发。EM与失神相关，也可表现为无失神相伴运动发作，故很难分类。2017年分类将其确定为非运动（失神）发作，看似矛盾，但这里肌阵挛发作与失神相关。由闭眼和光敏诱导的失神发作伴EM及脑电图阵发放电构成了Jeavons综合征的三大特征。
图2：20岁前伴有失神发作的癫痫综合征的发病率
表2，典型和非典型失神发作的区别
4，继发局灶性起源的非典型失神发作：失神发作罕见于局灶性起源，但越来越多的证据表明，与皮质病变相关的癫痫可能表现为非典型失神发作，研究证实，在失神发作之前，后皮层的局部变化尤为明显，特别是在顶叶（楔前叶、后扣带回、侧顶叶和后岛叶及盖区）。失神发作的核心网络不仅包括丘脑和纹状体，还包括内侧顶叶和外侧顶叶，这些是涉及失神发作的默认模式网络（DMN）的重要组成部分。此外，有多处或广泛病变的患者也会出现失神发作，表明失神发作可能在脑网络中存在不止一个关键点。神经外科学者观察到继发局灶性起源的非典型失神发作的手术干预较Lennox-Gastaut 综合征一类的失神发作效果好。
额叶癫痫中的失神发作
成人多见，多数发作时意识不完全丧失，常伴凝视，常合并其他额叶发作症状。EEG发作间期正常或少量额、中央区异常放电，发作前数秒可有前头部放电，发作时全导棘慢复合波以前头部显著。
额叶起源的部分性发作有时以凝视为主要表现，与典型失神十分相似，仅靠临床观察有时鉴别困难。额叶失神发作间期EEG可正常或仅有少量额区的放电，发作期EEG为额叶起源的电活动，可迅速扩散至双侧半球并以3Hz的频率发放。动物实验也发现刺激额叶内侧皮质可引起全脑3Hz棘慢复合波暴发及动物的凝视发作。额叶失神患儿常伴有其他具有额叶癫痫特点的发作形式，如姿势性或扭转性发作、局部运动性发作、过度运动性自动症和发声等。额叶失神发作不如典型失神发作频繁，但夜间发作较多见，并常有一夜数次的成簇发作，表现为突然的短暂睁眼凝视。在有些额叶癫痫患儿，神经影像学可发现相关的结构性异常。额叶失神与典型失神的鉴别对于治疗药物的选择有重要意义。
颞叶癫痫中的失神发作
成人多见，大多有上腹部异常、恐惧等先兆，失神持续时间长、恢复缓慢，常伴有自动症。EEG发作间期正常或额颞区异常放电，发作前数秒内颞、额区可有节律性改变，发作时可有2.5～3.5 Hz棘慢复合波，以额、颞区显著，放电持续时间长，起止均较慢。
也可表现为长时间的凝视，发作起止缓慢，持续时间较长，可达数分钟至数十分钟，伴有口-消化道自动症或其他精神症状。EEG为颞区起源的棘慢波或4-6Hz的θ节律长时间发放，一般不容易与全身性失神发作混淆。
顶枕叶癫痫中的失神发作
儿童多见，常伴视觉先兆、眼球偏转或阵挛，意识障碍程度轻。EEG发作间期正常或顶枕区优势放电，发作前数秒内可见枕区棘慢复合波，发作时枕区以3～3.5 Hz棘慢复合波波及全导。
5， 鉴别诊断要点
注意发呆，发愣不全是失神发作，可以有很多原因，鉴别诊断很有必要。
a，局灶知觉损害性发作（focal impaired awareness seizures，FIAS）是意识正常型局灶性癫痫发作（以前称为单纯局灶性癫痫发作）属于局灶性起源。和全面性失神发作（generalized absence seizures，GAS）的区别在于GAS全面起始，表现为活动和知觉突然丧失，多发生于年幼儿童。其动作起始和终止非常突然，通常表现出较局灶知觉损害性发作（focal impaired awareness seizures，FIAS）复杂性更轻的自动症，但两者差异并不肯定，脑电图资料有助于正确判断。痫性活动分别可见FOS（Focal Onset Seizure，局灶性起始发作）或双侧同步棘-慢波伴失神发作。
b，行动终止发作（behavior arrest seizures，BAS），可同样见于局灶知觉损害性发作（FIAS）和失神发作，强直-阵挛（TCS）；既可是全面性（起始）发作（generalized onset seizures，GOS），亦可出现于局灶起始发作（focal onset seizures，FOS）过程中。
c，失张力性猝倒发作，又称运动不能性的癫痫发作。突然出现短暂意识障碍，肌张力丧失姿势不能维持而跌倒。脑电图表现与简单性失神发作相同。
d，非癫痫性失神(假性失神)又称：白日梦（daydreaming） “走神”。常在感觉无聊的时生发呆，不会突然发生，单纯是发呆没有伴随其他动作，一般持续时间较长，直到别人引起其注意(如，他人呼唤)可以被提醒中断，不会频繁发生。清醒时一切如常，无意识障碍。事后追问患者常称正在凝神思考或“走神”；发作期EEG无异常改变。
参考文献
1，赵霄雨 等，不典型失神的临床、发病机制及病因学研究进展， 中华神经科杂志，2023, 56(11): 1304-1309.
2，Xiaoqin Sun，et al ，Absence seizures in lesion-related epilepsy，Acta Epileptologica volume 5, Article number: 22 (2023)
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