在全球范围内，颅内动脉粥样硬化狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是卒中的主要病因，特别是在东亚和南亚，占所有缺血性卒中的50%。症状性ICAS（sICAS）定义为归因于颅内主动脉70%至99%的动脉粥样硬化狭窄的近期短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中，尽管采取了积极的药物治疗，但1年内复发性卒中的风险为7.2%至15.1%。sICAS伴随边缘带梗死或侧支循环不良的患者可能很容易受到伤害，1年内再次中风的风险高达37%。

三项随机临床试验（RCTs）没有能够证明sICAS患者采用颅内支架置入术优于积极的药物治疗。SAMMPRIS和VISSIT试验表明，积极的药物治疗优于自膨胀支架置入术和球囊扩张支架置入术。中国的CASSISS）试验显示，sICAS采用自膨胀支架植入术和积极的药物治疗在卒中或死亡风险方面没有显著差异。

观察性研究探讨过球囊血管成形术对sICAS患者的卒中二级预防。荟萃分析表明，次最大球囊血管成形术（submaximal balloon angioplasty）的围手术期并发症发生率可能低于支架置入术，对卒中的二级预防是有效的。

2024年10月来自北京天坛医院的缪中荣等在JAMA上公布了BASIS试验结果，探讨了在sICAS患者的卒中二级预防中，球囊血管成形术联合积极的药物治疗是否优于单独的积极内科治疗。

BASIS是一项研究者发起，多中心，随机，开发标签，盲法终点的试验，在中国31家综合卒中中心进行。主要纳入标准为年龄35-80岁；首次或复发性sICAS（在入组前发生过近期TIA[<90天]或缺血性卒中[14-90天]，病因为颅内大动脉动脉粥样硬化狭窄[70%-99%]），同时至少接受了一种抗栓药物，和/或血管危险因素的管理；严重动脉粥样硬化狭窄（WASID的方法：70%-99%，病变长度<=10mm，直径>=1.5mm[译者注：这个直径是指责任动脉的直径？还是病变的直径？]）；颈内动脉（C4-C7段）、大脑中动脉（M1段）、椎动脉（V4段）或基底动脉的远端血管正常。

主要排除标准包括：入组前24小时内接受溶栓治疗；入组前24小时内神经功能缺损恶化；除资格动脉外还有其他颅内动脉严重狭窄（70%-99%）；资格动脉的父动脉狭窄程度大于50%；穿支动脉卒中（除外血流动力学受损且严重狭窄的供血动脉。译者注：不太理解什么意思）；非动脉粥样硬化性疾病；病变动脉严重钙化或临近部位狭窄；伴随颅内动脉瘤或颅内AVM或颅内肿瘤；近90天内颅内出血；资格事件怀疑为其他原因所致，与ICAS无关；基线改良Rankin量表（mRS）评分为3或以上。

纳入的患者按照1：1的比例随机分配到球囊血管成形术组和积极药物治疗组。纳入后，两组接受相同的积极药物治疗，包括整个随访期间阿匹斯林100mg，90天内氯吡格雷75mg。氯吡格雷抵抗（定义为ADP血小板聚集率>=40%或LOF基因CYP2C19）者可以替换为替格瑞洛或西洛他唑。血压目标为<140/90mmHg，LDLc<70mg/dl，糖化血红蛋白<7%，生活方式改变包括戒烟和体育活动。球囊血管成型组推荐在全身麻醉下采用专用颅内球囊进行球囊血管成形术（Neuro RX，Neuro LPS颅内球囊扩张导管[Sinomed Inc]。推荐采用亚最大球囊血管成形术，定义为球囊膨胀直径为动脉近段直径的50-70%。主要复合结局指标包括纳入后或球囊血管成形术后30天内任何卒中或死亡，或纳入后30天-12个月间任何缺血性卒中或资格动脉区域内血管成形术。

在512名随机患者中，501名患者被确认符合条件（平均年龄58.0岁；158名[31.5%]女性）并完成了试验。球囊血管成形术组的主要结局发生率低于药物治疗组（4.4% vs 13.5%；风险比，0.32[95%CI，0.16-0.63]；P<0.001）。30天内卒中或全因死亡的发生率分别为3.2%和1.6%。在入组后30天至1年内，资格动脉分布区域的缺血性卒中发生率分别为0.4%和7.5%，资格动脉的血运重建率分别为1.2%和8.3%。球囊血管成形术组和药物治疗组的症状性颅内出血率分别为1.2%和0.4%。在球囊血管成形术组中，17.4%的患者出现了手术并发症，14.5%的患者发生了动脉夹层。

最终作者认为，对于sICAS患者，与单独的积极内科治疗相比，球囊血管成形术联合积极内科治疗显著降低了30天内任何卒中或死亡的复合结局风险，显著降低了30天至12个月后缺血性卒中或资格动脉血运重建的风险。研究结果表明，球囊血管成形术联合积极内科治疗可能是治疗sICAS的有效方法，尽管在临床实践中应考虑球囊血管成形后30天内卒中或死亡的风险。

主要数据：手术组 vs 内科组，最新资格事件前接受抗血小板治疗47.4% vs 44.8%，最新资格事件前接受他汀治疗49.4% vs 50%；资格事件TIA 13.7% vs 17.5%，缺血性卒中动脉-动脉栓塞36.3% vs 27.4%，孤立边缘带梗死17.2% vs 15.4%，穿支卒中8.4% vs 12%，混合机制38.1% vs 45.7%；资格动脉大脑中动脉57.4% vs 61.1%，基底动脉29.3% vs 28.6%，颈内动脉8.4% vs 3.2%，椎动脉4.8% vs 6.8%；入院时NIHSS 0（0-2）vs 0（0-2），入院时NIHSS 0-1分 74.7% vs 74.2%，2-4分20.5% vs 20.5%，5-10分4.8% vs 5.6%；狭窄程度60-69% 0 vs 0.8%，70-79% 56.2% vs 59.1%，80-89% 33.3% vs 31.7%，90-99% 10.4 vs 7.9%，100% 0.4% vs 0.4%；最后一次缺血事件距离随机的平均时间34天（21-53）vs 32天（22-51）。

为什么以前的试验失败，而本试验成功，作者进行了分析。与之前的随机对照试验不同，BASIS是第一项证明血管内治疗在sICAS患者卒中的二级预防方面优于积极内科管理的试验。这可能有几个原因。首先，该研究建议使用专用颅内球囊进行次最大球囊血管成形术，无需植入支架，导航和技术简单，与球囊扩张支架或自扩张支架相比，手术时间短。球囊血管成形术可以降低“铲雪[snowplowing]效应”的风险（球囊血管成形或支架术机械性将动脉粥样硬化斑块挤压到侧支开口，从而闭塞侧支），降低了穿支事件发生率。其次，尽管球囊血管成形术可能不如自膨胀支架术或球囊膨胀支架术那样，更容易实现完全血运重建，但根据Poiseuille定律，它可以增加顺行血流。然而，球囊血管成形的主要缺点是动脉夹层，在BASIS试验中，14.5%的患者存在动脉夹层，与先前文献相当。在BASIS实验中，对于远端血流受损（mTICI分级，<2b）的动脉夹层，允许使用挽救性支架术，71.4%的夹层患者接受了挽救性支架置入术。第三，SAMPRIS、VISSIT、CASSISS和BASIS试验的入组人群存在差异。在BASIS试验中，从发病距离纳入试验的中位（IQR）时间间隔超过14（34[20-51]）天，长于SAMPPRIS（7[4-16]天）和VISSIT（9[0-42]天）试验，短于CASSISS试验（38[27-75]天）。过早进行血管内治疗可能导致围手术期并发症的风险更高。然而，延迟血管内治疗可能会错过一个治疗窗口。此外，在BASIS试验手术组资格事件中，缺血性卒中占比为86%，高于SAMMPRIS（63%）、VISSIT（62%）和CASSISS（51%）试验。BASIS和SAMMPRIS试验中手术组边缘带缺血性梗死的比例相当（39%对37%），高于CASSISS试验（20%），这表明CASSISS实验招募了复发性卒中风险较低的患者。先前的研究报告称，边缘区梗死与复发性卒中的高风险有关。并且，在BASIS试验中，积极药物治疗组边缘带梗死的比例高于CASSISS试验（40.9%对21.0%），积极内科治疗组的1年事件率在BASIS和CASSISS实验之间相当（9.1%对7.2%）。较低的1年事件率表明，BASIS受到了SAMMPRIS和CHANCE-2试验的结果启发，采用了最佳药物治疗，在积极药物管理组47.6%（10/21）的患者因严重TIA接受了血运重建，这可能会降低复发性卒中的风险。

与之前的随机对照试验不同，BASIS将动脉血运重建作为主要结局指标的一部分评估sICAS球囊血管成形术或积极药物管理预防卒中的疗效，该结局指标已被广泛用作冠状动脉介入治疗试验的临床终点。如果患者继续出现与sICAS所在区域相关的中风症状或梗死，则表明患者可能需要进行血管重建以防止缺血进展，这可能是另一个临床相关终点。值得注意的是，在从主要复合结局指标中去除血运重建事件后，积极药物管理组在纳入后或球囊血管成形术后30天内任何卒中或死亡，或30天至1年期间的资格动脉的任何缺血性卒中仍高于球囊血管成形术组（译者注：期待按照SAMMPRIS试验的主要终点，对BASIS试验的数据进行事后分析）。

该试验的另一个值得注意的发现是，球囊血管成形术组围手术期主要复合结局事件的风险最初高于积极药物治疗组，但没有统计学意义。事件发生率随后在Kaplan-Meier曲线的30天点相交，表明球囊血管成形术可能会增加围手术期并发症的短期风险。与积极的药物治疗组相比，球囊血管成形术组sICH和任何ICH的发生率在数值上更高，这也证实了这一发现。然而，该研究发现，在1年的随访中，球囊血管成形术优于积极的内科管理，这可能是由于球囊血管成形手术与血流动力学改善相关的益处，从而超过了围手术期并发症的风险。另一方面，积极内科管理组的大多数患者没有复发性缺血事件，也不需要在1年内进行血运重建（超过85%的患者没有发生事件），这也可以被视为sICAS患者的成功治疗方法。

JAMA

. 2024 Oct 1;332(13):1059-1069. doi: 10.1001/jama.2024.12829.

Balloon Angioplasty vs Medical Management for Intracranial Artery Stenosis: The BASIS Randomized Clinical Trial