本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队凌冶平医师编译，为大家带来《颅内硬脑膜动静脉瘘的立体定向放射外科治疗：单中心三十年的患者预后和经验教训》，欢迎大家阅读分享！

美国梅奥诊所神经外科的Pierce A. Peters对立体定向放射外科（SRS）治疗颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVF）的安全性和有效性进行了长达30年的单中心经验评估，研究结果于2024年8月在线发表在《Journal of Neurosurgery》杂志上。

——摘自文章章节

【REF: Pierce A. Peters, et al. J Neurosurg. Published online August 30, 2024. doi:10.3171/2024.6.JNS24547】

研究背景

颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVF）是一种罕见的脑血管病变，占颅内血管畸形的10%至15%，年发病率约为0.29例/10万人。目前，dAVF的治疗策略包括观察、栓塞、立体定向放射外科（SRS）手术或多种技术的组合，但因病变罕见和治疗模式的多样性，SRS在dAVF管理中的作用尚不明确。美国梅奥诊所神经外科的Pierce A. Peters对立体定向放射外科（SRS）治疗颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVF）的安全性和有效性进行了长达30年的单中心经验评估，研究结果于2024年8月在线发表在《Journal of Neurosurgery》杂志上。

研究方法

本研究回顾分析了1990年至2021年间接受SRS治疗的222例dAVF患者。治疗初期主要依赖血管造影进行剂量规划，后来逐渐引入MRI和CT成像技术。研究评估了患者的临床表现、治疗方式、剂量参数和临床结果。

根据治疗日期，使用不同的影像学模式进行剂量计划（见图1）。剂量计划可以在SRS前血管造影评估并确定需要覆盖的区域后，仅基于MRI进行（见图2）。在研究队列的最后三年（2019-2021年），10/12例（83%）仅使用MRI进行剂量计划。总体而言，患者在剂量计划时接受了MRI/CT和血管造影（n=166，75%）、仅MRI（n=35，16%）或仅血管造影（n=21，9%）。

图1. 1990年至2021年期间用于放射外科剂量计划的影像学模式的饼状图，分为三个时间段。图中显示了在研究期间，MRI单独使用的比例逐渐增加。

图2. 一名56岁女性患者，左侧横窦和乙状窦dAVF先前经Onyx栓塞治疗后出现复发性搏动性杂音。

SRS前一天进行的血管造影：外侧颈外动脉（A）和椎动脉（B）注射显示的影像。进行了经动脉颗粒状栓塞，患者的搏动性杂音明显减少。融合的MRI/CT图像（C）显示了放射外科治疗的剂量计划。一年后，患者经过栓塞和SRS联合治疗后症状消失，MRA证实dAVF闭塞。

研究结果

结果显示，75%的随访患者实现了dAVF的完全闭塞，其中大多数为女性（64%），中位年龄60岁。最常见的症状是搏动性血管杂音（55%），最常见的瘘管位置为横窦或乙状窦（44%）。多变量分析显示，海绵窦dAVF的位置是闭塞的预测因素；非海绵窦dAVF中，皮层静脉引流（CVD）是不完全闭塞的预测因素。12名患者（5.4%）出现与dAVF管理相关的并发症。患者和dAVF的特征详见表1。

表1. 患者和dAVF的特征。

56例患者（25%）仅接受SRS治疗，166例（75%）接受SRS联合栓塞治疗。39例患者（18%）在SRS之前接受栓塞，107例患者（48%）在SRS之后接受栓塞，20例患者（9%）在SRS前后均接受栓塞。SRS的中位治疗体积为7.6cm³（IQR：2.8-10.7cm³）；中位等中心数量为5个（IQR：4-7个）。中位边缘剂量为18Gy（IQR：18-20Gy），中位最大剂量为36Gy（IQR：36-40Gy）。

患者预后

209例患者（94%）有随访信息；中位临床随访时间为31个月（IQR：13-49个月）。147例患者（66%）进行了血管影像随访。113例患者（51%）接受了血管造影，34例患者（15%）接受了MRA或CTA检查。110例患者的影像学显示dAVF闭塞（在血管影像随访的患者中占75%，在总患者中占50%）。观察到的闭塞的中位时间为37个月。在3年、5年和10年的闭塞率分别为47%、78%和82%（见图3）。

图3. dAVF闭塞的Kaplan-Meier曲线。图中显示了3年、5年和10年的闭塞率分别为47%、78%和82%。

表2总结了与dAVF闭塞相关因素的单变量和多变量分析结果。在多变量分析中，只有海绵窦dAVF的位置被证明是影像学闭塞的预测因素（HR 1.86，95%CI 1.08–3.18，p=0.024）。值得注意的是，SRS剂量计划中使用的影像学类型（MRI和血管造影 vs 仅MRI）与闭塞无关（HR 1.17，95%CI 0.67–2.05，p=0.58）。按dAVF位置（海绵窦与非海绵窦）进行的亚组多变量分析显示，对于非海绵窦dAVF，CVD是闭塞的负预测因素（HR 0.526，95%CI 0.289–0.978，p=0.042）。

表3详细列出了非海绵窦dAVF组的单变量和多变量分析结果。在海绵窦dAVF组中，没有发现与闭塞相关的因素。

表2. 与dAVF闭塞相关因素的单变量和多变量分析。

表3. 非海绵窦dAVF组的单变量和多变量分析。

在185例有具体随访信息的患者中，160例（86%）症状得到缓解（占总队列的72%）。具体来说，107例搏动性血管杂音患者中的95例（89%）和43例眼部症状患者中的37例（86%）症状得到缓解。值得注意的是，11例患者报告症状缓解，但血管影像显示瘘管仍有残留。

并发症

12例患者（5.4%）出现dAVF治疗相关并发症，包括2例短暂神经功能缺损（0.9%）、3例颅神经缺损或硬膜下血肿（1.4%）、1例颅内出血死亡（0.5%）、1例新发癫痫和横窦血栓（0.9%）、2例放射诱发肿瘤（0.9%）、及3例慢性包裹性扩张血肿（CEEH）切除术（1.4%）。所有放射诱发肿瘤和CEEH均发生在接受超过10Gy剂量的区域。

图4. dAVF SRS后的延迟并发症。

（A）一名患者在SRS和3次SRS前栓塞治疗后160个月进行的轴位钆增强MRI图像，显示上矢状窦dAVF。肿瘤（脑膜瘤，WHO I级）切除无并发症。（B）一名患者在SRS和SRS前栓塞治疗后123个月进行的轴位钆增强MRI图像，显示左侧横窦/乙状窦dAVF。活检显示为胶质母细胞瘤。（C）一名患者在SRS和随后栓塞治疗后136个月进行的轴位T2加权MRI图像，显示左侧横窦dAVF。肿块切除无并发症，病理检查显示为慢性包裹性扩张血肿（CEEH）。

研究结论

SRS单独使用或与栓塞结合使用，为大多数dAVF患者提供了闭塞和症状缓解，且与治疗相关的发病率较低。海绵窦dAVF位置是闭塞的预测因素；对于非海绵窦dAVF亚组，CVD是不完全闭塞的预测因素。患者有可能发生延迟的放射相关并发症，这些并发症可能需要在SRS治疗多年后进行治疗。

研究点评

本文通过长期单中心经验，详细评估了SRS治疗dAVF的有效性和安全性，为临床治疗提供了宝贵的参考。然而，作为一项回顾性研究，其结论的外推性可能受限，未来需要更多前瞻性研究来验证。