本文源自公众号：神经病学思辨
一， 延迟性体位性低血压概念的提出
直立性低血压（orthostatic hypotension ，OH）是一种在直立姿势过渡时期，发生的血压病理性下降。这种紊乱是由于血循环压力反射系统的功能障碍造成的：外周血管收缩失败导致静脉回流失败，每搏输出量减少，或者对血压下降时心脏应变的反应不足。直立性低血压可能是由多种神经退行性疾病引起的，但也可能发生在低血容量或药物作用的结果。
OH最常见的原因是体液耗竭、药物副作用、改变自主功能的潜在神经系统疾病或心脏泵衰竭（包括变时性衰竭、病态窦房结综合征、血管衰老、容量血管功能障碍或心肌泵功能减退）。OH的临床表现包括头晕、晕厥、疲劳、颈部疼痛、直立呼吸困难
2011年美国自主神经协会联合欧洲自主神经协会联盟、世界神经病学联盟自主神经研究组、美国神经病学学会自主神经分会对直立性低血压的专家共识声明进行了修订，指出，体位性低血压（OH）是指站立3 min内血压下降【收缩压（SBP）≥20 mmHg或舒张压（DBP）≥10 mmHg】。同时要求，对于基线高血压患者（包括卧位高血压，SH），血压下降要求SBP≥30 mmHg；对诊断神经变性疾病的多系统萎缩（MSA）的血压要求更加严格（血压下降SBP≥30 mmHg或DBP≥15 mmHg）。
（1992）在一项针对7名患者的研究中，Streeten描述了站立后10至30分钟血压显著下降的个体，进而提出了延迟性体位性低血压(delayed orthostatic hypotension ，OH)的概念，即：超过3 min出现OH被称为延迟性体位性低血压。
参与2011年对直立性低血压进行了修订的专家还认为：延迟性直立性低血压是直立性不耐受的潜在原因，并被列为直立性低血压的一个亚型。特别值得注意的是共识发布的当时，尽管对延迟性直立性低血压患者进行了几项横断面研究，但当时没有纵向数据。因此专家们不清楚延迟性直立性低血压是直立性低血压的早期表现，还是一种较为良性或非进行性的直立性不耐受表现。
近年，许多研究小组发表了延迟性直立性低血压的病例系列，横断面研究甚至治疗试验，据估计，延迟性OH约占所有符合OH标准的血压下降者的20-45%。有研究报道指出延迟性体位性低血压的患者在未来10年内，有一半患者将会转化为典型的OH。延迟性低血压的出现可能意味着疾病发展的早期阶段。这些研究使人们对迟发性OH的临床特征、患病率、长期结果和可能的治疗方法有了更深入的了解
延迟性OH患者的立位不耐受症状没有任何独特的特征，迟发性OH的典型临床症状表现类似于OH，支持延迟性体位性低血压属于OH疾病谱系的概念，包括头晕、头晕、疲劳、颈部疼痛（即斜方肌和肩带肌肉缺血引起的衣架头痛、呼吸急促（扁平呼吸和正位缺氧）、视觉模糊和疲劳。这些特征似乎是血压下降延迟时间特有的。然而，随着血压的下降，大量患有迟发性OH的人可能根本没有特异症状。因此，任何出现直立不耐受症状的患者，如果在站立3分钟内没有出现直立性低血压，则应延迟进行OH部分的鉴别诊断。这也提醒临床医师注意体位性低血压的检测方法，不能仅仅满足于让患者站立3分钟以后的测量结果。
如下 5 类属于直立不耐受高风险患者应进行 OH 甚至延迟性OH是的筛查，包括：
1.患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能障碍（PAF）或者路易体痴呆（DLB）；
2.患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作；
3.患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等；
4.患者年龄 ≥ 70 岁，身体虚弱或者服用多种药物；
5.患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。
二，延迟性体位性低血压相关的病理生理
延迟性姿位性低血压的病理生理学基础与经典的 OH相同，简而言之，由于重力的影响在转换为直立姿势时会导致0.5 -1升的血液从胸腔立即转移到内脏循环和下肢。同时为了维持直立姿势，还从血管内向间质空间移动0.5 -0.8 L 的血浆。血容量的重力变化导致静脉回流量和中风量的减少，最终导致血压下降。正常情况下，血循环压力反射系统检测血压的变化，可以对心输出量和外周血管阻力进行调节，从而维持血压正常。
压力感受器功能障碍或退化时、心输出量减少或外周总外周阻力受损会在3分钟内(经典 OH)或3分钟后(延迟 OH)导致血压下降。据推测，延迟性 OH 是一种较温和的 OH，代表了自主神经系统功能障碍患者的早期表现，或者在药物副作用或血容量耗竭的情况下，自主神经功能的调节功能障碍所引起。该病理机制基于这样一种认识，即延迟性直立性低血压与副交感神经和交感肾上腺素能功能障碍有关，尽管其严重程度低于经典OH患者。
临床中根据体位性低血压的病理生理分类为：非神经源性体位低血压（Non-neurogenic OH）和神经源性体位低血压（neurogenic OH）。非神经源性体位低血压是指非神经系统病变导致的OH，包括各种原因导致的心输出量降低和血管收缩功能减弱。
神经源性体位低血压（nOH）则是由于神经系统疾病累及到自主神经功能障碍，如交感控制的中枢通路受损，或节后交感神经变性导致肾上腺素受体激活障碍等，导致不能在正常的体位变化中实现血压的反射调整，从而出现OH的表现。nOH临床还可以有表现既有OH，同时也存在卧位高血压SH的，其心率反应性差。
三，有关延迟性体位性低血压相关演变的观察
为了确定迟发性OH的自然史，有学者对患有OH或迟发性OH的个体进行了10年的随访研究 。迟发性OH，10年死亡率为29%。经典OH，死亡率为64%。在10年随访期间，由延迟性OH进展为经典OH的个体其死亡率为50%。
10年随访可以见到被诊断患有突触核蛋白病（帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩或纯自主神经功能衰竭）和直立性低血压的人的死亡率很高。 还发现糖尿病与某种形式的OH结合也与与高死亡率有关
有关于疾病进展，有研究观察到，在患有延迟性OH的个体中，自主神经测试的副交感神经障碍(呼吸心率变异分析和 Valsalva 定量)和交感神经肾上腺素能功能障碍(瓦氏动作2期和4期血压变化)与经典 OH 和更高死亡率的进展相关。此外，有人观察到，由于服用药物的副作用所引起的延迟性OH的个体因为没有进展为典型OH，其死亡风险较低。这些发现支持了延迟OH可能是某些个体自主神经功能衰竭的早期和渐进形式的观点。
研究确实表明，迟发性OH患者的症状与经典OH相似，可以对米多君和吡啶斯的明治疗干预做出反应
小结
延迟性直立性低血压简单地定义为符合直立性低血压标准的血压下降，但发生在站立或直立倾斜3分钟后。考虑到以3分钟为界制定OH定义的历史背景，以及许多患者在3分钟后发生OH的重要证据，有必要将延迟OH更明确地纳入直立性低血压的标准定义中。使用经典和延迟OH这两个术语来区分最常见的直立性低血压。
过去20年发表的许多大型研究表明，延迟性OH可能是许多（但不是所有）患者更严重潜在疾病的早期表现。迟发性OH患者的死亡率比一般人群高3倍，表明存在危险的临界人群。虽然那些具有正常自主神经功能并且可能由药物副作用解释其延迟的 OH 的个体， 10年死亡率不高于一般人群。但资料表明，相比之下，迟发性 OH 的个体（由于潜在的医疗或神经疾病而导致）的死亡率还是高出一般人群的6倍。
相关研究还要注意到特发性迟发性OH与神经系统变性疾病之间存在显著的重叠，突触核蛋白病包括帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆和纯自主神经衰竭，其特征是中枢和外周神经系统内存在磷酸化（病理）形式的α突触核蛋白。迟发性OH可能提供疾病的早期迹象，类似于其他高危人群，如特发性REM睡眠行为障碍，其中个体10年内转化为突触核蛋白病的风险很高。对高危患者进行早期检测，可以优化任何潜在的神经保护疗法的治疗效果。延迟性OH可能是可能是潜在疾病的早期迹象，或成为早期干预的标志物之一。
还有来自几项不同研究的数据认为，延迟性或持续性低血压与经典OH呈谱线关系，并且不是一个独立的实体。数据表明，患有糖尿病和自主神经功能障碍的人总体死亡率和猝死率会增加，会使10年死亡率风险增加到50%以上。同样，在自身免疫性自主神经节病和遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变伴眼压功能障碍的个体中也发现了延迟OH，这表明代谢性疾病，自身免疫和遗传性疾病也可能存在延迟OH。
仍有许多与延迟OH相关的未解决问题。由于现有的大多数已发表的研究来自高等级医疗机构，因此尚未确定普通人群中迟发性OH的患病率。尽管迟发性OH与高死亡率有关，但尚不清楚这是否只是疾病的标志，还是可能与疾病的病理生理有关。目前也还不清楚直立性低血压的治疗是否会导致症状的长期改善，或者是否可能改变相关的发病率和死亡率。
总之，延迟性OH与经典OH具有相同的症状、风险和死亡率，但在文献中不易识别或确立。延迟性OH发展为经典OH的频率、高死亡率和α-突触核蛋白病的重叠关系，强调了进一步研究的必要性。
参考文献：
Christopher H.et al，Delayed orthostatic hypotension，utonomic Neuroscience: Basic and Clinical 229 (2020) 1027242
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
