目前，卒中仍然是我国致残、致死率较高的疾病之一，其中缺血性卒中约占卒中患者的80%。后循环缺血性卒中（posterior circulation ischemic stroke，PCIS）的发生率约占缺血性卒中的20%，但更易造成较高的致残率、致死率，其中约20%～25%的PICS发生于椎动脉和（或）基底动脉狭窄的患者中^[1-5]。

椎动脉狭窄是椎动脉管腔压缩和变窄的一种病症，通常多无症状^[1，6]；而症状性椎动脉狭窄可表现为头晕（47%）、单侧肢体无力（41%）、构音障碍（31%）、头痛（28%）、恶心或呕吐（27%）^[7]。椎动脉通常是左侧和右侧锁骨下动脉的第一个主要分支，其解剖学分段包括V1段（骨外段）、V2段（椎间孔段）、V3段（脊椎外段）和V4段（颅内段）^[8-9]。椎动脉起始部V1段相较其他分段更易形成狭窄^{[1，4，10-12]}，当椎动脉狭窄面积占管腔横截面积的80%以上时，后循环的血流量则明显减少^[6]。尽管椎动脉起始部狭窄患者的预后好于远端狭窄的患者^[13]，但椎动脉起始部V1段狭窄可能是导致PCIS的重要原因^[12，14-17]。

欧洲血管外科协会颁布的2023版《动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病的临床实践指南》建议，对于症状性椎动脉狭窄，在强化药物治疗的基础上，应积极采用外科手术或血管内治疗^[1]。目前，针对椎动脉V1段狭窄较倾向于血管内治疗的方式，而对外科手术治疗的关注度较少。本文针对椎动脉狭窄尤其是V1段狭窄的临床治疗进展进行综述，以期为该病的临床治疗提供更多帮助。

一、椎动脉狭窄的相关治疗

椎动脉狭窄形成的原因有很多，主要包括动脉粥样硬化、动脉发育不良、血管夹层、动脉炎和骨性组织压迫等。其中，动脉粥样硬化是椎动脉狭窄最常见的原因^[1，6，18]。

目前，针对椎动脉狭窄导致的PCIS，初始治疗包括两个方面：一方面是积极改变导致PCIS的相关危险因素，可以通过戒烟、减肥、低盐低脂饮食和增加日常锻炼等方式；另一方面则是针对伴有动脉粥样硬化相关的疾病（如原发性高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等）进行药物治疗^[1，18-19]。同时相关指南指出，对于因动脉粥样硬化而导致的椎动脉狭窄，在针对伴随疾病进行药物治疗的基础上，应尽早进行抗血小板药物治疗^[1]。而对于症状性椎动脉狭窄导致的PCIS，建议尽早采用血管内治疗（如球囊、裸金属和药物洗脱支架）和外科手术（如动脉内膜切除术、动脉血管转位术）治疗^[1，18-19]。

（一）血管内治疗

椎动脉狭窄的治疗关键在于椎动脉的血运重建，目前针对椎动脉的血运重建主要倾向于血管内治疗^[6，20]。研究表明，血管内支架置入是治疗椎动脉狭窄的安全手段^[21]；早期对老年椎动脉狭窄患者进行血管内支架置入术的短期随访研究显示出良好的临床效果，通过支架治疗后血管再通的成功率很高^[22-23]。因此，血管内治疗具有良好的应用前景，而且支架置入术是在局部麻醉下实施，患者更易接受。

虽然血管内治疗的再通成功率较高，但术后的支架内再狭窄的发生率也很高，而且在不同研究之间的发生率差异很大^[22]。有些研究表明，血管内治疗还存在脑出血、急性脑梗死、脑血管痉挛等并发症^[22，24-26]。因椎动脉管腔较细，所以血管内治疗难以辨认椎动脉起始部，导致微导丝难以通过闭塞段，若强行实施可能会造成斑块脱落及血管损伤^[27]。与药物治疗相比，血管内治疗用于椎动脉狭窄的早期预防和治疗的有效性存在争议^[1，28]，使得将血管内治疗作为一线治疗方法的推荐证据不足。特别是当存在椎动脉发育不良时，椎动脉往往更易发生动脉管壁的迂曲或延长，当椎动脉V1段的迂曲角度过大时，血管内治疗的难度将大大提升；另外，椎动脉发育不良也会引起椎动脉扭转，可增加椎动脉狭窄的发生率^[29-30]。

（二）显微外科手术治疗

由于椎动脉位置较深，其手术操作空间狭小，难以有效显露，导致手术风险较高、手术施行困难，因此与血管内治疗相比，外科手术治疗椎动脉狭窄尚未得到广泛推广^{[6，10，31]}。随着显微镜的引入，手术操作空间狭小、难以有效显露术野等问题得到有效解决^[32-33]。当椎动脉V1段狭窄程度过高，支架无法有效通过以及血管内斑块不稳定时，显微外科手术则成为该病首选的治疗方式。目前，针对椎动脉V1段狭窄的显微外科手术治疗大多行椎动脉与其他动脉之间的转位术。显微外科手术治疗与血管内治疗相比，具有相对更低的再狭窄率和并发症发生率^[34]。

Hanel等^[32]报道了29例行血运重建术治疗椎动脉近端闭塞性疾病的患者，其中7%的患者术后出现新的或复发的椎动脉狭窄（患者的平均随访时间为29个月），在接受影像学随访的患者中，只有1例为复发性狭窄。Berguer等^[35]报道，接受显微外科手术治疗的椎动脉狭窄患者的5年生存率为71%，其中死亡的患者多数为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

欧洲血管外科协会在2023年颁布的相关指南提出，若患者同时施行椎动脉重建和颈动脉相关手术，其手术的复杂化可能导致患者术后30d内的病死率或卒中率提高8%~33%，脊髓副神经麻痹的发生率为1%~13%，霍纳综合征的发生率（暂时性或永久性）为2%~21%，所以不推荐同期行椎动脉及颈动脉手术^[1]。同时，在考虑血流动力学的影响下，转位术可改变椎动脉原有的生理解剖学基础，动脉之间的吻合口可能如同颈内动脉与颈外动脉分叉处一样，更易形成湍流，从而有更高的斑块形成率^[36-37]。

二、椎动脉内膜切除术治疗V1段狭窄

对于症状性颈动脉及椎动脉狭窄的患者，相关指南推荐在症状出现后的2周内应进行干预^[1，38]。动脉内膜切除术适用于因动脉分叉处粥样斑块引起的栓塞且面临卒中风险的患者，及时的手术治疗可以显著降低患者的致残或致命性卒中风险。

颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄、预防继发性卒中的效果已被充分证实^[1，39-40]；而针对椎动脉起始部V1段狭窄的临床治疗尚未达成共识^[6，41]。对于症状性椎动脉狭窄，特别是椎动脉起始部V1段狭窄，应在保留椎动脉原本生理解剖的情况下行内膜切除术治疗。

（一）手术方法

椎动脉内膜切除术治疗椎动脉V1段狭窄的关键在于定位椎动脉的起始部。椎动脉V1段一般自第6颈椎横突孔穿入，术中通过触及第6颈椎横突可寻找椎动脉。但有相关研究指出，部分患者由于存在椎动脉重度狭窄而无法触及血管搏动，从而影响术中判断^[10]。在此情况下，可使用其他解剖学标志来识别椎动脉，首先可见起源于锁骨下动脉的甲状颈干，在其内侧可以识别椎动脉。椎动脉与甲状颈干的区别在于其缺乏分支血管。定位椎动脉后，充分游离并分别阻断锁骨下动脉的近端及远端、椎动脉远端、甲状颈干、胸廓内动脉等相关动脉，同时注意保护周围组织结构和相关神经。椎动脉内膜切除术具有原位切除动脉粥样硬化斑块和（或）取出再狭窄的支架、防止不稳定斑块脱落以及保留血管原有生理解剖的作用。

（二）手术适应证及禁忌证

Compter等^[42]在3717例动脉粥样硬化患者的队列研究中发现，7.6%的患者无症状性椎动脉的狭窄率>50%，其中每年发生卒中的风险仅为0.2%。相关指南指出，对于无症状性椎动脉狭窄的患者不建议进行开放手术或血管内治疗^[1]。但值得关注的是，症状性椎动脉狭窄患者5年后发生PICS的风险可达到30%^[3，6，43]。

对于过去6个月内出现症状且同侧椎动脉V1段重度狭窄（70%~99%）以及血管内治疗后发生支架内再狭窄的患者，推荐行椎动脉内膜切除术治疗。对于过去6个月内出现症状且椎动脉V1段中度狭窄（50%~69%）的患者，建议根据患者的具体情况（包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度）决定是否行椎动脉内膜切除术^[32]。

对于慢性肾衰竭、严重肺功能不全、肝功能不全、大面积脑梗死、恶性肿瘤晚期、椎动脉狭窄程度<50%的患者，不推荐行椎动脉内膜切除术。心肌梗死后6个月以内行椎动脉内膜切除术患者的手术死亡率可明显增加，同样不推荐行该术式^[1，32]。

（三）手术并发症的处理

动脉内膜切除术后的并发症常包括切口血肿、乳糜漏、脑高灌注综合征、脑出血等。所以手术操作要耐心细致、及时止血，以防切口血肿的形成；及时结扎和切断相关淋巴导管可预防乳糜漏的发生；对于可能发生脑高灌注综合征或脑出血的患者，术后要严密监测和控制血压。对于行左侧椎动脉内膜切除术的患者，术中应注意保护颈内静脉深处脂肪垫内的胸导管，以防止术后淋巴液渗漏^[32]。

三、椎动脉内膜切除术相较于其他治疗方式的优势

当椎动脉V1段狭窄不适宜行血管内治疗（如主动脉弓严重迂曲、椎动脉起始段迂曲角度过大、动脉粥样硬化斑块严重钙化、病变处血栓形成和伴有消化性溃疡可能导致不能长期耐受抗血小板药物治疗的患者）或行血管内治疗后发生了支架内再狭窄时，经充分评估后，可选择行椎动脉内膜切除术治疗。

相较于动脉血管转位术，当供血血管存在严重狭窄或动脉粥样硬化斑块不稳定时，单纯施行椎动脉内膜切除术不涉及处理其他血管，也无需行二次手术，其创伤较小，不仅大大降低了手术并发症的发生率，而且保留了椎动脉原有的生理学和解剖学结构^[10]。

四、结论

椎动脉V1段狭窄是导致PCIS的重要因素，且症状性椎动脉狭窄会增加PCIS的发生率。虽然目前对于椎动脉V1段狭窄所导致PCIS的预防和治疗尚未达成共识，但结合颈动脉狭窄手术治疗的相关指南以及椎动脉狭窄手术治疗的相关报道，总体上认为椎动脉内膜切除术的临床效果确切，尤其适用于行血管内治疗后出现支架内再狭窄的患者。总之，对于椎动脉V1段狭窄的患者，在血管内治疗方式之外，椎动脉内膜切除术也是一种可选择的治疗方式。但尚需大样本、多中心研究的进一步验证。

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