图1、分离侧裂。A、左侧额颞开颅，蝶骨嵴已磨除至骨性眶上裂外侧端，弧形切开额颞硬膜后翻向颅底。显露左侧额叶（FL）、颞叶（TL）和侧裂（SF），充分去除蝶骨嵴和颞极前方蝶骨大翼骨质，可在早期无需过多牵拉脑叶的前提下即显露侧裂蛛网膜在脑底面与颈动脉池蛛网膜的移行区域，即额颞蛛网膜反折（FTAR）（B右下角图Wen教授文献[1]黑色三角所指），这是经侧裂进入脑底诸池的“门户”。B、从前侧裂点向近端分离侧裂，显露出大脑中动脉M1和M2段，提示侧裂分离的后界已到岛阈层面，对于基底脑池的手术已充足。FTAR连接了颞叶的极平面（PP）前部和额叶的眶回（OG）后部，PP后方可见突向内侧的钩回（U），其尖端可提示动眼神经脑池段位置。C、切开FTAR之后即可切开颈动脉池（CC）蛛网膜。D、初步获得额下外侧的视野，显露颈动脉池结构：床突上颈内动脉（ICA）、视神经（II）。
图2、视交叉前间隙（第1间隙）。A、此视角可良好显露对侧床突上颈内动脉的内侧、对侧鞍结节（TS）、对侧视神经管开口的内侧以及蝶骨体的蝶缘（Lim.）和平台（Pla.）。B、显露鞍上池的垂体柄（PS）和鞍膈（Dia.），由此可进入鞍内。C、显露对侧颈动脉窝（CC）。D、Rhoton教授文献[2]所示CC。此例标本嗅束牵拉时已离断。
图3、A-B，经终板（LT）间隙（第4间隙）进入三脑室前部（3rd Ven.）。C、左侧大脑前动脉A1上方可见穿支（A1P）和Heubner回返动脉（RAH），穿动脉经前穿质（APS）进入额底。D、Lawton教授文献[3]利用这一颈动脉上-额下间隙（第5间隙）处理腹侧纹状体的病变。
图4、视神经颈动脉间隙（第2间隙）。A-B，鞍上可见垂体柄进入鞍膈裂孔、颈内动脉发出的垂体上动脉（SHA）、鞍背（DS）和后床突（PCP）。C-D、鞍背后方视角，可见与术野恰垂直的对侧大脑后动脉P1和P2，此例标本存在右侧胚胎型后交通动脉（见图7），故右侧P2由右侧后交通动脉直接延续，右侧P1极度纤细。
图5、对侧显露。A-B、沿对侧颈动脉池蛛网膜向外即可见对侧额颞蛛网膜反折（R.FTAR），将其切开可显露对侧M1、M2和大脑中浅静脉（R.SCMV）汇入颅底处，可见对侧M1发出的豆纹动脉（LSA）。C-D、牵拉对侧后交通动脉（R.PCom）可显露对侧动眼神经（R.III）、对侧前岩床突反折（R.APCF）、对侧脉络膜前动脉（R.AChA），可见右侧P1远端明显纤细，汇入粗大的右侧胚胎型PCom。
图6、上述经侧裂-额下外侧的整体显露，可见通过单纯的额底牵开，可获得中央颅底的上外侧视角。
图7、颈动脉动眼神经间隙（第3间隙）。A，牵开颈内动脉，显露同侧脉络膜前动脉和动眼神经脑池段远端，此例标本同侧后交通动脉缺如。B-D、向下外侧牵开颞叶的极平面，获得经侧裂的内侧颞前（medial anterior temporal）视角[4]，可见同侧动眼神经脑池段全程、基底动脉尖端（BA）发出的双侧大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA），双侧PCA均发出穿动脉（PA）进入大脑脚、后穿支。可见此例右侧胚胎型PCA和PCom的关系。
图8、上述经侧裂-内侧颞前的整体显露，该显露需要通过充分松解侧裂，同时牵开额颞叶来实现，视线由浅到深逐渐从同侧指向对侧，可获得旁中央颅底（鞍旁）、中脑、脚间池诸神经血管的前上外视角。该视角与同侧动眼神经呈切线位，与对侧动眼神经呈垂直位，所以显得对侧的远长于同侧（另见图5）。
图9、经侧裂显露岛叶。A-B、向远端打开侧裂至后侧裂点（此标本不清晰），显露M2双干。C、抬起额盖，虚线为岛叶环岛沟大致位置。D、对于深部颅底和脑池的显露，打开上述后部侧裂，并无太大意义，因为岛叶的存在限制了天幕游离缘动眼神经区域更后方的暴露；但实际术中，侧裂松解充分，有利于减少脑挫伤和侧裂静脉损伤。
图10、颞下入路。A、此例可见大脑中浅静脉经中颅窝硬膜（MFD）间回流，此路径称为旁海绵窦（PCS），左下小图a所指[5]。B、抬起颞叶前部，直至天幕（Ten.）游离缘。C、显露动眼神经后方的天幕游离缘（TR），这是经侧裂-内侧颞前入路难以到达的区域。D、挑起动眼神经后方的天幕游离缘，可见脑池段滑车神经（IV）前部。
图11、打开大脑脚池后部、环池前部，显露PCA、SCA、AChA稍远段。D图证实此例标本左侧后交通动脉缺如。
图12、颞下入路视角下的基底动脉尖复合体和双侧动眼神经。可见与经侧裂-内侧颞前视角的区别（图8），更为转向外侧，可清晰显露同侧大脑脚（Ped.），对同侧神经血管显露和控制更充分，但对侧较为困难。此时，标本已完成硬膜外经海绵窦解剖，由于切除了构成天幕游离缘前部的前岩床突反折，故剥离子可下压天幕前部，增加了基底动脉近端的显露。
图13、视角从后向前。A、颈动脉池的后外侧视角，可见视交叉和打开的三脑室前部。B、该视角下的第2间隙极为有限。C、抬起床突上ICA，反向经第3间隙显露视交叉、视束和三脑室底（floor 3rd Ven.）的外下面，大脑脚和视束夹角的深面可见同侧乳头体（MB）。D、沿三脑室底向前可显露垂体柄的后下外区域，在其与动眼神经之间为鞍背（后床突已磨除）。
图14、视角从前向后。A-B、沿大脑后动脉P2段向后显露，可见其外侧面发出的脉络膜后外侧动脉（LPChA）。
图15、颞下经天幕扩展。A、常见的三种天幕切口：蓝色，从前方的滑车神经入口之后、平行岩上窦；红色，垂直天幕游离缘，指向岩骨嵴末端，以岩骨嵴/岩上窦为底边翻开；黄色，顺着三叉神经根方向向前切开，跨过岩上窦显露Meckel囊。B-D、本例采用红色切口，由Goal教授提出[6]。天幕翻开至岩骨嵴（PR）后可增加滑车神经下方的桥脑（Pon.）上部的外侧显露。
图16、脑干背外侧的显露。A-B、松解滑车神经与小脑（Cb）幕面之间的粘连。可见小脑上动脉分叉为头侧支（SCA.RB）和尾侧支（SCA.CB）C、继续向后到达滑车神经出脑干处，其上方为下丘（IC），与小脑之间存在小脑中脑裂（CMF）。D、进一步抬起颞叶后部，从侧方显露中脑的大脑脚、被盖（Teg.）和四叠体（Qua.）。但实际手术中，由于Labbe静脉的存在，该显露估计很难实现。
图17、显露三叉神经脑池段。A、由于三叉神经脑池段从下向上走行跨越岩骨嵴，神经的长短也有不同，因此该例标本经天幕扩展后仍难以直视三叉神经脑池段。B、在小脑前端可见岩上静脉（SPV）。C、进一步微微牵开天幕底边，可勉强显露三叉神经根，岩上静脉紧贴其后外侧。经三叉神经上方切开脑干，指向前下内，可处理腹侧桥脑内的病变，此为Miranda教授提出的三叉上脑干安全区（ETA）（右下图）[7]。
小结
case1
图18、此例为动眼神经MVD，采用经侧裂-内侧颞前入路，开颅时需彻底磨除蝶骨嵴，因此颞肌的翻开必须向后下方而非前方，这就决定了筋膜间或筋膜下分离的必要性；又因为不需要顾及颞下空间，所以颞肌的后部不需要离断，将颞肌呈扇形展开在后下方即可。硬膜切开以磨平的蝶骨嵴为底边翻开。打开侧裂时，只需选择最大或者最无损的静脉间隙即可，因为不涉及颞极最前端、大脑中浅静脉汇入点的牵拉。同等地牵开额颞叶而非只抬额叶。最终无创化到达动眼神经脑池段。
case2
图19、海绵窦外侧壁-中颅底脑膜瘤，采用颞下入路，备经侧裂-内侧颞前入路，因此开颅时需兼顾蝶骨嵴和颞底，颞肌后部也需切开，翻向颧弓，并彻底磨除颞底骨檐平中颅底。硬膜的切开也需兼顾侧裂和颞下，因此可有两种切开方式（白色和黑色虚线）。为增大颞极的移动度，将SMCV与颞极彻底分离，将静脉留在原位，而无需分离更远端侧裂，即可实现将颞叶前部整体抬起，完全显露肿瘤。
case3
图20、前颞下经天幕入路，由于此例是少儿，颞肌不发达，故可肌皮瓣一体翻向前方，骨窗重点需平颞底。天幕切开方式为图15中的黄线，跨岩上窦打开Meckel囊。移位三叉神经显露出更下方的外展神经。此例曾在《玩转中颅底——近期手术小记》中详细介绍。
参考文献
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2. Joo W, Funaki T, Yoshioka F, Rhoton AL, Jr. Microsurgical anatomy of the carotid cave. Neurosurgery. Jun 2012;70(2 Suppl Operative):300-11; discussion 311-2. doi:10.1227/NEU.0b013e3182431767
3. Waldron JS, Lawton MT. The supracarotid-infrafrontal approach: surgical technique and clinical application to cavernous malformations in the anteroinferior Basal Ganglia. Neurosurgery. Mar 2009;64(3 Suppl):ons86-95; discussion ons95. doi:10.1227/01.NEU.0000335647.71014.07
4. Goehre F, Kamiyama H, Noda K, et al. Technical Description of the Medial and Lateral Anterior Temporal Approach for the Treatment of Complex Proximal Posterior Cerebral Artery Aneurysms. World neurosurgery. Feb 2016;86:490-6. doi:10.1016/j.wneu.2015.09.068
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6. Goel A. Tentorial dural flap for transtentorial surgery. British journal of neurosurgery. 1995;9(6):785-6. doi:10.1080/02688699550040765
7. Zenonos GA, Fernandes-Cabral D, Nunez M, Lieber S, Fernandez-Miranda JC, Friedlander RM. The epitrigeminal approach to the brainstem. Journal of neurosurgery. Aug 25 2017:1-10. doi:10.3171/2016.12.JNS162561
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9. Subtemporal Approach in《Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery》2010
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