疾病概述：

中枢神经系统的原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），又称原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL），是一种局限于中枢神经系统的侵袭性肿瘤。根据2022年世界卫生组织（WHO）分类，PCNSL被归类为免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤，而在《国际共识分类（ICC）：成熟淋巴肿瘤》中则被视为一种特殊实体瘤。

PCNSL既可发生于免疫功能正常人群，也可见于免疫抑制（如人类免疫缺陷病毒携带者和器官移植后接受免疫抑制治疗的患者）人群。在免疫功能正常的人群中，尚未明确识别出显著的易感因素；而在免疫功能低下人群中，免疫抑制的性质、程度和持续时间可以影响疾病风险。

依托欧洲血液学协会（EHA）—欧洲肿瘤内科学会（ESMO），专家组撰写了免疫功能正常的PCNSL患者的诊断、风险分层和治疗实践指南。在该人群中，PCNSL占所有原发性中枢神经系统肿瘤的2%，以及结外淋巴瘤的4%-6%，年发病率为0.47/100 000，诊断中位年龄为68岁，男性发病频率略高于女性。

临床表现：

神经或神经精神症状：这些症状与肿瘤的位置和范围相对应，最常见的疾病部位包括额叶及其他脑半球区域（38%）、丘脑或基底神经节（16%）、胼胝体（14%）、脑室周围区域（12%）、小脑（9%）、脑膜（16%）、脊髓（1%）以及颅神经和脊神经（<1%）。最常见的神经系统症状是局灶性障碍（70%；偏瘫、共济失调）、神经精神症状或人格改变（43%）、颅内压增高（33%）、癫痫发作（14%）、头痛、意识模糊、认知功能障碍和嗜睡，癫痫发作较少，全身症状（如发热、盗汗和体重减轻）极为罕见。

眼部受累：15%-20%的患者发病时存在玻璃体积液和/或视网膜受累，其中半数患者表现为视力模糊或飞蚊症，另一半患者表现为无症状。

软脑膜和脊髓受累：PCNSL可通过脑脊液扩散，16%的患者通过常规脑脊液细胞学检查可发现并发的软脑膜受累，通常无症状；孤立的软脑膜淋巴瘤在PCNSL中的占比小于5%。脊髓淋巴瘤极为罕见；主要发生在脊神经和神经节、马尾和周围神经的淋巴瘤极为罕见，应与全身淋巴瘤的神经浸润区分开来。

诊断：

推荐采用对比增强颅脑MRI作为PCNSL患者的影像学检查手段[II, A]。建议采用基于3T或1.5TMRI的国际PCNSL协作组IPCG方案[V, A]。

PCNSL的诊断必须通过肿瘤活检的组织病理学检查来证实[III, A]。

组织活检前应尽可能避免糖皮质激素治疗[IV, D]。如果出现临床恶化，应在开始使用糖皮质激素前进行紧急活检[IV, A]。

脑病变患者应采用立体定向活检采集组织样本[IV, A]。

脑病变患者应采用立体定向活检采集组织样本[IV, A]。

不建议切除肿瘤，除非是经过谨慎选择的颅内压迅速升高的患者，他们可能在肿瘤活检时受益于肿瘤减积手术[IV, D]。

诊断基于形态学和免疫组化（最小染色panel包括CD20、CD3、CD10、Bcl‐6、Bcl‐2、MUM1和Ki‐67抗体）。部分诊断困难的病例可采用Ig重链、轻链位点的分子分析[V, A]。

如果存在脑活检禁忌，脑脊液（CSF）检查是有效选择。流式细胞术、MYD88 L265P突变分析和脑脊液IL-10水平可能支持PCNSL的诊断[IV, B]。

疑似原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）应通过常规玻璃体细胞学检查确认，如果可能的话，通过流式细胞术进行检查。在玻璃体和房水中检测到MYD88 L265P突变和IL-10水平虽然不能作为诊断依据，但可作为眼部淋巴瘤的标志物[III, A]。

分层与风险评估：

有症状的患者或CSF阳性患者应进行脊髓影像学检查[V, B]。

除非临床有腰椎穿刺禁忌，否则应评估所有患者脑脊液的理化特征以及常规细胞学和流式细胞术检测结果[IV, B]。

所有患者均应通过裂隙灯眼底镜进行眼科评估，以排除眼内受累[IV, A]。如可用，建议进行视网膜血管造影或断层扫描[IV,C]。

所有患者均应接受FDG-PET全身性影像学检查以排除中枢神经系统外病变，最好结合对比增强CT扫描[V, B]。

如果FDG-PET-CT不可行，则应进行对比增强全身CT扫描、骨髓穿刺、活检和睾丸超声检查[V, B]。

治疗：

1. 新诊断PCNSL的治疗：

PCNSL患者都应考虑参加合适的前瞻性临床试验[I, A]。

没有前瞻性试验时，推荐含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）的化疗（ChT）诱导，最低剂量为3g/m2，连续3小时输注[I, A]。

推荐HD–MTX联合其他可透过血脑屏障的细胞毒性药物，并在前瞻性（最好是随机）试验中进行测试：例如MATRix（HD-MTX+阿糖胞苷+赛替派+利妥昔单抗）、R-MBVP（利妥昔单抗+HD-MTX+卡莫司汀+依托泊苷+泼尼松）、R-MPV（HD-MTX、丙卡巴肼+长春新碱+利妥昔单抗）、R-MT（利妥昔单抗+HD-MTX+替莫唑胺）[I, A]。

HD–MTX为基础的化疗诱导中加入利妥昔单抗的获益尚不清楚（欧洲药品监管局[EMA]和美国食品药品监督管理局[FDA]均未获批）。应平衡耐受性和疗效[II, B]。

建议根据肾功能和合并症合理减少MTX剂量[III, A]。

常规实践中不推荐鞘内注射ChT，除非脑脊液扩散患者无法接受MTX≥3g /m2的ChT，或一线治疗结束时脑脊液或脑膜疾病持续存在[III, D]。

常规实践中不推荐玻璃体内注射ChT，一线治疗结束时持续性眼内淋巴瘤患者除外[III, D]。

在合适的诱导ChT后，对于缓解或病情稳定的体能良好患者，推荐将HDC-ASCT作为巩固治疗[I, A]。

在治疗过程中应动态评估是否适合HDC-ASCT，特别是老年患者，其在诱导ChT期间可能获得或失去“HDC-ASCT资格”[III, B]。

应使用塞替派为基础的ASCT预处理方案。塞替派联合白消安或卡莫司汀的剂量应基于现成方案，并考虑患者的健康状况和合并症[III, A]。

对于不适合ASCT的年轻患者，推荐36-40 Gy/20次的巩固性全脑放疗（WBRT）。选择患者的个体化治疗时应考虑安全性（血液学和认知毒性）[I, A]。

老年患者应避免或推迟36-40 Gy/20次的巩固性WBRT，因其有致残性神经认知障碍的高风险[I,D]。

降低剂量WBRT（23.4 Gy）是适当诱导ChT后缓解患者的一种选择，但对认知功能的长期影响仍有待确定，特别是对老年患者[III, B]。

联合方案诱导后获得完全缓解的老年患者可考虑观察等待[II, B]。可根据个体情况考虑使用口服药物维持治疗，如烷化剂或来那度胺等免疫调节剂（EMA和FDA均未获批）[IV, C]。

对于不适合HD-MTX为基础的ChT治疗的患者，尚无既定的标准治疗。有效但探索不明确的姑息治疗方案包括前期WBRT[III, B]、糖皮质激素、口服烷化剂联合或不联合利妥昔单抗（未获批）、BTK抑制剂和免疫调节剂[V, C]。

对治疗反应的评估应遵循IPCG标准提出的方式和时间[III, B]。

2. 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）的治疗：

体能良好的PVRL患者应使用HD-MTX为基础的诱导ChT，使用与其他PCNSL患者相同的联合方案[IV, C]。如果需要快速恢复眼内疾病，可以加入玻璃体内注射MTX[IV, C]。

HD-MTX为基础的诱导ChT后达到部分缓解或完全缓解的患者可以接受低剂量双侧眼放疗（RT）巩固治疗[IV, C]。ASCT巩固的风险和获益可以与特定患者进行讨论[V, C]。

在诱导期间、诱导结束时以及巩固治疗后，应通过裂隙灯和眼底检查评估治疗反应；但基于临床定义进行准确的疗效评估较为困难。如果可行，评估房水中MYD88 L265P和IL-10水平可能有助于监测眼内反应。血管造影与光学相干断层扫描可以改善疗效的定义[V,C]

口服烷化剂替莫唑胺（EMA和FDA均未获批）和局部治疗（眼部RT或玻璃体内注射甲氨蝶呤）是体能较差或有ChT禁忌患者的一线治疗潜在选择[IV, B]。

体能较好的复发难治性（R/R） PVRL的患者应接受二线ChT和巩固性HDC–ASCT治疗[III, B]。

局部治疗，以及伊布替尼、来那度胺或替莫唑胺，是一般状况较差的R/R PRVL患者的替代选择[III, B；EMA和FDA均未获批]。

3. 复发性/难治性（R/R） PCNSL的治疗：

R/R PCNSL患者应参加评估新药或新策略的前瞻性临床试验[III, A]。

体能较好的难治性或早期复发的PCNSL患者可以给予高剂量异环磷酰胺或HD-AraC为基础的联合治疗，然后根据既往治疗进行ASCT或WBRT[III, B]。

难治性或早期复发的PCNSL患者若不适合挽救性综合化疗，可给予WBRT治疗[V, C]或单药如伊布替尼、来那度胺或替莫唑胺[III, B；EMA和FDA均未获批]。

晚期复发的PCNSL患者可以HD-MTX再治疗，使用与一线治疗相同或类似的ChT方案，并在缓解后使用ASCT或WBRT巩固[IV, B]。

对于年龄>60岁的R/R PCNSL患者，应考虑WBRT相关的神经毒性风险增加[IV, C]。

应在治疗结束后的前2年内每隔3个月进行一次颅脑MRI影像学随访，在治疗结束后的3年内每6个月进行一次，随后每年进行一次；特别是对于适合强化挽救性治疗的患者[IV, B]。

如果最初未进行眼科检查，则此后眼科检查应每年进行一次，如果初诊时显示受累或视力恶化则更应频繁[IV, B]。

脑脊液评估应仅在怀疑或确认复发的情况下进行[IV, B]。

应每年评估一次神经认知功能和生活质量（至少在临床试验中）[I, B]。