病例1，Koos II级，核磁内听道外肿瘤最大径9mm

病例2，Koos Ⅲ级，核磁肿瘤内听道外最大径22mm

病例3，Koos Ⅳ级，核磁影像肿瘤最大直径31mm

我们近期选择了直径分别在1cm、2cm、3cm左右大小的听神经瘤，进行全神经内镜下肿瘤切除，这三个病例是连续进行的，手术结果显示减瘤、内听道磨开、肿瘤周边神经血管分离等听神经瘤切除相关操作均可以在内镜下顺利完成，神经保护效果良好。

减瘤所包括的显微剪开、吸引器吸除、刮匙挖除等操作，在内镜下完成与显微镜相比更清晰和精准，只是刚开始操作速度稍缓慢，这可能与从显微镜转向内镜需改变手眼协调习惯以及熟练程度有关。减瘤操作一般在瘤内进行，安全性较高，内镜下实施也不会增加神经血管损伤的风险，相反，由于内镜的抵近观察，为减瘤操作提供了更清晰的画面。

内镜下进行内听道内部肿瘤的探查与切除，是目前听神经瘤“双镜”切除术中内镜使用的主要场景。全神经内镜下切除听瘤具有一定挑战，但可充分发挥内镜的视野、角度和抵近观察的优势，利于肿瘤切除和面听神经保护。内镜下磨开内听道与显微镜下磨开内听道基本操作一致，但内镜下更方便术者判断磨除骨质的变化，宽度是否与肿瘤正好对应，如有颈静脉高位更方便看清判断。

肿瘤周边神经血管分离是听神经瘤切除的最关键之处，直接决定患者术后的生活质量。内镜的抵近观察、角度调整和视野优势可更清晰的显示出神经血管，利于保护。本组病例3的面神经位于肿瘤背侧，较少见，内镜的抵近观察显示出该处与肿瘤包膜存在差异，结合电生理监测，第一时间确认了面神经，避免了手术误伤。由于小脑半球和骨窗边缘的遮挡，肿瘤自小脑、脑干面分离时，周边的神经血管会有一部分处于显微镜视野之外，过度牵拉小脑虽增大视野但易导致挫伤，不牵拉又存在着需要盲操作的风险。内镜配合曲度器械能较好的解决这个难题，因此在Koos分级Ⅲ级以上的脑干、小脑受压的大型听神经瘤术中使用内镜也是有优势的。

助手持镜与术者密切配合是手术顺利进行的重要保障，与显微手术相比，内镜助手提供的术中牵拉等协助受到一定限制；另外，内镜进入术区，手术空间有一定受限，需要术者和助手的默契配合，这是听神经瘤全神经内镜手术与显微手术相比需要去不断摸索提高的地方。