病理报告

中枢神经系统生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）起源于原始生殖细胞（PGC）， PGC错误迁移到中枢神经系统后作为异位胚胎细胞存活，并发生肿瘤。在世界卫生组织的分类系统中，中枢神经系统GCTs分为生殖细胞瘤（germinomas）和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）。后者包括胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、畸胎瘤伴恶性体细胞型和混合性生殖细胞瘤（mixed germ cell tumor, MGCT），其中MGCT是指含有两种以上成分的生殖细胞肿瘤^[1]。总体来说，中枢神经系统GCTs好发于松果体和鞍上区，且多见于15岁以下的儿童。在北美和欧洲，中枢神经系统GCTs占儿童中枢神经系统（CNS）肿瘤的0.5%-3%，而在亚洲地区占儿童中枢神经系统肿瘤的8%-14%^[2,3]。

中枢神经系统GCTs的临床症状主要取决于发病部位，比如松果体区GCTs，可通过压迫中脑导水管导致阻塞性脑积水，而出现颅内压增高症状及帕里诺氏综合征（Parinaud syndrome），比如头痛、呕吐、乳头水肿、嗜睡、垂直凝视障碍等。例如本例患儿头颅影像学提示松果体区占位，临床表现为头痛伴呕吐。神经垂体GCTs可引起视野缺损及下丘脑/垂体功能障碍，尿崩症为其最常见的前驱症状。基底节区或丘脑的GCTs可出现瘫痪、感觉缺陷和精神损害^[4]。

目前对于中枢神经系统GCTs的诊断主要依赖于特异性症状、体征、 影像学、病理、血清/脑脊液（CSF）肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）]。磁共振成像（MRI）作为中枢神经系统GCTs诊断和分期的首选影像学检查，主要表现为T1序列呈等或低信号，T2序列呈高信号，增强后表现为均匀增强，如果有囊肿则表现为不均匀增强。血清/脑脊液肿瘤标志物（AFP、HCG）是诊断中枢神经系统GCTs重要手段之一，HCG轻中度升高见于生殖细胞瘤，而HCG高度升高则为绒毛膜癌的征象，AFP升高尤其见于卵黄囊瘤，而未成熟畸胎瘤可能表现为HCG和AFP升高^[5]。在本病例中，患儿脑脊液肿瘤标志物HCG明显升高，结合术后病理提示畸胎瘤，诊断混合性生殖细胞瘤。病理诊断主要通过对肿瘤组织活检或手术切除标本组织学确诊，一般仅基于肿瘤标志物、影像学或临床表现的诊断有局限性，建议进行组织病理学诊断，据肿瘤位置可选择开颅手术、经蝶手术、立体定向手术和内镜手术等活检方式。但手术探查活检可能使患者面临肿瘤播散、与手术相关并发症（如出血和感染）等风险。另外，由于活检所取的标本通常很小，可能无法充分体现整个肿瘤的性质，导致误诊或漏诊可能，存在疾病诊治不足的潜在风险^[4]。

中枢神经系统GCTs治疗是联合化疗、放射治疗以及手术的综合治疗。根据目前国内外中枢神经系统GCTs诊治专家共识中指出，对于生殖细胞瘤，由于其对放疗和化疗高度敏感，部分甚至全切和诊断性肿瘤活检并没有更多获益，故推荐化疗及放射治疗，既提高了单纯化疗的肿瘤治愈率，又减少放疗的剂量和体积从而减少放疗的长期后遗症^[6,7]。而非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT）对放疗和化疗相对不敏感，例如伴有恶性成分的畸胎瘤通过化/放疗减瘤后，残余肿瘤常常为成熟畸胎瘤成分，显示出较高的复发率，强烈建议行手术切除^[4,8]。本病例患儿松果体占位病灶是含有其他恶性成分的畸胎瘤，经过正规的化放疗减瘤后，残留部分为畸胎瘤，再经手术切除必将改善该患儿的生存状况。对于部分NGGCT患儿经化疗后未能达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR），可在化疗结束后即对残余肿瘤进行手术干预，而后再行放射治疗^[8]。当位于松果体区及鞍区的肿瘤引起梗阻性脑积水或鞍区病变导致急性视力恶化时，需要立即行神经外科干预，包括神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）或脑室-腹腔分流术（VPS）或脑室外引流（EVD）^[5]。