一名81岁男性患者于2023年4月21日入院，主诉1个月史间歇性右上肢无力。患者否认有任何外伤、心血管疾病、吸烟或饮酒史。入院后进行的颈动脉CT血管造影（CTA）显示，双侧颈内动脉起始段存在钙化斑块并伴有狭窄，左侧颈内动脉狭窄严重，右侧颈内动脉中度狭窄。

鉴于患者出现右侧上肢无力的症状，左侧颈内动脉的严重狭窄被认为是症状性的。于是开始给予双抗血小板治疗，包括阿司匹林（100mg; Bayer, Leverkusen, Germany）、氯吡格雷（75mg; Sanofi, Paris, France）以及其他标准治疗。在住院第7天，在局麻下通过桡动脉入路进行DSA检查，进一步评估颈动脉情况。

参与本例操作的医生是我们神经介入团队的一员，该中心以经桡动脉入路而闻名。该医生在经桡动脉血管造影和治疗方面有3年以上的独立经验，已完成2000多例相关手术。选择右侧桡动脉进行穿刺，采用Seldinger技术。成功穿刺右侧桡动脉后置入5F桡动脉鞘。在0.035英寸硬导丝（Terumo, Tokyo, Japan）的引导下，置入5F Simmons-2导管（Int Medical, China）。

由于右侧锁骨下动脉存在异常迂曲，操作非常具有挑战性，需要在Terumo导丝的引导下多次尝试穿过迂曲段（图1）。对两侧的颈总动脉和锁骨下动脉进行了血管造影。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）标准，左侧颈内动脉起始部狭窄严重，狭窄程度为90.6%，右侧颈内动脉起始段存在中度狭窄（55.4%）及病变。

本例全部透视时间为40分钟。移除导管后，对穿刺点进行了止血。患者安全返回病房，计划进行择期左侧颈内动脉球囊扩张和支架置入术。

图1：锁骨下动脉迂曲，导丝难以通过。（A）计算机断层血管造影。（B）经桡动脉脑血管造影

手术20分钟后，患者突然出现胸闷，随后出现短暂性意识丧失，数秒内即恢复。随后出现头晕、颈部不适、持续性胸闷、恶心和胃内容物呕吐等症状。未观察到发热或寒战，生命体征保持稳定。心电图未发现心肌梗死或缺血性改变。脑MRI未发现新的脑梗死。血液和生化检查显示血红蛋白水平从110g/L降至92g/L，但未发现其他显著异常。给予症状性止吐药物和补充氧气治疗，症状得到改善。

手术后同一天的早晨，患者出现呼吸困难和吞咽困难的症状，但其他生命体征保持稳定。怀疑是碘造影剂引起的喉头水肿，立即静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，症状随后得到改善。喉镜检查未发现异常。随后的颈部CT提示上纵隔结构紊乱，提示可能存在出血。

增强的胸部CT确认存在约69×62mm的纵隔血肿。胸部CTA血管造影未发现明显的主动脉异常、造影剂外渗或纵隔出血量增加。回顾手术过程，在右锁骨下动脉进行的ROADMAP成像中也未观察到明显的造影剂外渗。

基于以上分析，我们推测重复超选锁骨下动脉时使用的导丝可能造成了血管的轻微损伤，尽管在手术过程中未被发现。由于患者存在症状性颈动脉狭窄且正在接受阿司匹林和氯吡格雷的双抗血小板治疗，暂时停止抗血小板治疗是合理的。但考虑到颈部血管病变导致缺血性卒中的高风险，无需使用止血药物。

随后密切监测患者的生命体征和血红蛋白水平，并定期进行胸部CT扫描监测纵隔血肿。直到纵隔血肿明显好转（2个月后），才进行左侧颈内动脉球囊扩张和支架置入术。这突出了根据患者临床状态动态调整介入策略的必要性，特别是在处理血肿等并发症时。在通过随访胸部CT动态评估血肿情况后，才谨慎地恢复双抗血小板治疗，确保血肿得到充分吸收后再进行进一步血管介入治疗。

住院期间连续CT显示纵隔血肿逐渐吸收。出院时随访胸部CT显示纵隔血肿明显缩小，尺寸为35×45mm（图2）。

图2：胸部计算机断层扫描。（A）DSA前图像显示正常纵隔、气管和肺范围。（B）DSA后图像显示纵隔血肿和气管压迫。（C）出院时（48天后）图像显示纵隔血肿减少，气管直径增加

通过文献回顾，特别是心血管领域的研究，我们发现纵隔血肿作为经桡动脉手术的并发症，虽然罕见，但并非前所未有。

Jao等人和Wang等人的研究记录了类似的并发症，突出了即使在最谨慎的导管和导丝操作下，也可能导致严重的血管创伤。这些报告反映了经桡动脉入路后血肿发生的临床表现，从局部血肿到需要紧急介入治疗的广泛性血管损伤。

因此，心血管文献为我们提供了宝贵的见解，包括机制、危险因素和预防策略，这些对神经介入手术同样适用。这种跨学科的学习强调了在导管和导丝操作中保持警惕和精确性的重要性，以及从心血管介入中吸取最佳实践，以最大程度地减少神经介入操作中的并发症。

本例患者出现纵隔血肿突出了经桡动脉DSA手术固有的技术困难。与心血管介入手术的发现一致，血管迂曲度严重影响导管和导丝的操控，可能导致动脉损伤和随后的血肿形成。

在我们的病例中，观察到在经桡动脉脑血管造影术后出现了纵隔血肿的发展，这突出了解剖挑战和手术技术之间错综复杂的相互作用。值得注意的是，锁骨下动脉的迂曲血管，导致导管和导丝推进过程中出现了相当大的困难。很可能这种操作导致了动脉损伤和随后的血肿形成。

外科医生应该高度警惕通过迂曲的动脉段进行导航所带来的风险，因为这种情况通常需要力量操作，从而增加了并发症的风险。这种情况不仅需要精确的导航，还会增加血管穿孔等并发症的可能性。反思心血管领域中的类似事件，血肿形成的机制通常涉及易损血管的机械应力和抗血栓治疗的加剧因素的结合。

特别是，通过迂曲的血管通路进行导航可能会引起剪切应力和微创伤，在抗血小板药物的存在下，可能导致严重出血和血肿形成。因此，了解血肿发生的潜在原因和机制对于制定策略来最小化未来干预中的此类风险至关重要。

即使导丝正确放置在升主动脉中，在操纵导管通过迂曲动脉时也可能出现血管方面的困难。这些并发症可能是由于对阻力施加前向压力造成的。遇到阻力时，应使用透视成像来验证远端导丝和导管的相对位置。在进一步推进导管之前，至关重要的是要谨慎行事，确保导丝的正确位置。

可以采用几种经过验证的技术，如球囊辅助跟踪、深吸气和手臂外展，以减轻导管远端"剃刀效应"造成的血管剪切。亲水性导管也可用于穿越复杂的解剖结构。刚性导管更大，在远端有更迂曲或弯曲的形式，在插管过程中更容易造成创伤。此外，使用亲水性导丝具有明显优势，由于其更高的润滑性，大大减少了摩擦，有利于通过迂曲血管段。

但是，正是这种特性使它们更容易意外进入小分支血管，从而可能导致血管损伤。因此，尽管亲水性导丝有利于导航通过复杂路径，但操作者必须保持警惕，确保导丝远端保持在视野内，以降低血管内膜下夹层和穿孔的风险。

此外，在本例中，血肿被认为是由于导丝反复超选迂曲锁骨下动脉时造成的损伤所致。这一发现表明，在通过桡动脉入路进行介入手术时，对于迂曲难以超选的血管，我们应考虑使用"J"型导丝引导，以避免或最小化导丝头端在超选过程中对血管的损伤。

回顾本例的操作细节，值得注意的是，透视时间长达40分钟，突出了通过患者血管系统进行复杂导航的必要性。在迂曲的血管中操纵导丝和导管的复杂性强调了细致规划和执行的必要性。尽管存在操作挑战，但纵隔血肿症状是在患者返回病房后出现的，而不是在血管造影过程中出现的。这种手术和症状出现之间的时间差强调了术后密切监测的重要性。

值得注意的是，在本例中使用了路图引导，反映了我们致力于采用最佳实践进行操作导航。然而，术后出现纵隔血肿提醒我们神经介入手术的不可预测性，即使使用路图引导，也需要保持持续警惕。这一经历强调了，尽管路图引导可以大大降低过度操纵导丝和意外血管损伤的风险，但它无法完全消除导航迂曲解剖结构的固有风险。

此外，我们的经验表明，在面临通过迂曲血管进行困难导航时，在尝试通过之前，花费额外的时间彻底了解血管解剖，再结合对需要导航的血管段进行回顾性血管造影检查，可能是降低如纵隔血肿等并发症风险的关键步骤。这种做法不仅可以提高手术安全性，还有助于神经介入领域更广泛地了解如何管理和预防复杂血管导航相关的并发症。

这个病例中，患者入院时服用了抗血小板药物，这可能有助于导致纵隔血肿的发生。众所周知，抗血小板药物通过抑制血小板聚集而增加出血风险。此外，也有报道说接受抗凝治疗的患者会出现自发性纵隔血肿。基于这些药物的药理作用，给予抗血小板治疗可能会增加患者DSA后血肿形成的易感性。

尽管这些药物在预防血栓栓塞事件方面是不可或缺的，但正如本病例所强调的，它们的使用也会增加出血风险。这种矛盾突出了在抗血栓治疗中需要采取平衡的方法，要考虑个体患者的风险状况和具体操作环境。

最后，这个病例突出了在患者在介入手术后出现呼吸困难时，维持广泛的鉴别诊断的重要性。最初怀疑是对碘化造影剂产生过敏反应，于是进行了喉镜检查，但没有发现阳性结果。最终通过计算机断层扫描确诊为纵隔血肿。及时识别和治疗对成功管理危及生命的并发症至关重要。这个病例强调了对不常见但严重的并发症保持警惕的重要性，特别是当最初的诊断途径不能产生结论性结果时。