【经典连载】Ali Krisht教授：经海绵窦入路治疗基底动脉瘤 - 脑医汇 - 神外资讯

Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。

Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。

脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。

特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。

以下是第十七期内容：《经海绵窦入路治疗基底动脉瘤》。感谢郑大一附院神经外科甄英伟副主任医师，以及蔡理和宋剑平主任医师的编译校对。

基底动脉尖端动脉瘤的治疗一直是一项挑战。即使不是全部，至少在一些医疗中心，目前的趋势是推荐基底动脉瘤的患者接受血管内介入治疗。血管内弹簧圈栓塞治疗基底动脉瘤存在的问题仍然是治愈率和持久性不够理想。报告显示，在接受治疗的基底尖动脉瘤患者中，有多达20-30%的患者出现复发和需要再次治疗。此类动脉瘤当与未破裂动脉瘤的自然史相比较时，年出血风险高达1.3%，而部分栓塞后年出血率更是增加到2.1%。甚至引发了一个新问题，即未破裂动脉瘤是否会因为使用弹簧圈栓塞而得到保护。

大多数基底动脉瘤至少有一个特征预示着血管内介入治疗的失败率较高，如较大或巨大的直径、宽而不规则的瘤颈，或两者兼有（见表16.1）。基于此，借助于显微外科技术的发展，采用经海绵窦入路可实现对这些困难动脉瘤患者更持久的治疗效果。

表16.1 复杂动脉瘤的标准

手术技巧

开颅

经海绵窦入路需要进行额颞开颅，类似于改良翼点入路并向颞部延伸。为到达颞前区，需要磨除颧骨切迹，并允许更多的颞肌向下方牵拉。骨瓣去除后，硬膜悬吊，硬膜外止血。显微镜下用高速磨钻将蝶翼磨平至眶顶部。眶顶后1/3和眶侧壁可以用高速金刚磨钻或咬骨钳去除。这种骨质磨除一般向内侧延伸至前床突水平。

磨除前床突

为了简化前床突磨除并更好地暴露，此阶段进行颞前硬膜分离。颞前硬膜的分离一般始于眶-脑膜动脉，将其电凝并剪断（图16.12）。然后沿着颞侧，将颞叶的硬膜从海绵窦的外侧壁分离。此解剖从上眶裂水平开始，并沿着三叉神经的各个分支上面向外侧和向后延伸。向后分离至半月神经节和Meckel氏囊水平。为使分离更容易，在棘孔水平电凝切除脑膜中动脉。在三叉神经V1和V2分支之间的海绵窦内注射1毫升纤维蛋白胶，进行海绵窦内止血。此阶段的硬膜外分离后，磨除前床突。

图16.12 术中显示剪断眶-脑膜动脉和蝶翼与眶周的硬膜返折。

从外科的角度来看，前床突有三个主要附着点。首先，它与眶顶和蝶骨翼的延续已经磨除。其余两个附着点是视神经管顶和视神经管底部，后者延伸为视柱。这两个附着点都要用高速金刚钻来磨除，反复停顿并用大量盐水冲洗，以防止产生过多的热量损伤视神经。一旦这些附着点被磨除，前床突的尖端变得松动，并且很容易从其硬膜粘连中剥离出来。在颈动脉床突段周围分离时要轻柔、小心。医生还须注意，在视神经颈内动脉隐窝水平前床突通过蝶窦与视柱的连接。有时，床突本身是气化的，只需移除床突尖端就可以进入蝶窦。认识到这种解剖变异的重要性是要注意在关颅时脂肪填塞这个蝶窦开口。我们通常在缝合硬膜前，将一小块颞肌覆盖蝶窦开口。

图16.13 切除前床突后硬膜外颞前显露的范围。该照片强调视神经（II）、动眼神经（III）、滑车神经（IV）、三叉神经V1、V2支的走行以及前床突切除后颈内动脉床突段的位置和走行。

剪开硬膜

T形剪开硬膜（图16.14）。T形的垂直臂沿额叶和颞叶之间的蝶骨嵴凹陷延伸。这个切口一直延伸到动眼三角的水平。打开基底池、释放脑脊液，使大脑松弛，有助于观察动眼神经的硬膜内走行。之前解剖海绵窦外侧壁已经显露动眼神经的硬膜外部分。在这个阶段，显微镜下可以同时看到动眼神经的硬膜内和硬膜外部分（图16.15）。用显微剪刀继续切开硬膜，进一步打开动眼神经管，从其硬膜内部分一直延伸到眶上裂水平。然后将从视神经管延伸到动眼神经的水平三角形的硬膜片切除，并将其从与颈内动脉硬膜环的连接部位剔除下来。

图16.14 硬膜切口。

图16.15 术中照片显示从动眼神经三角起始部对动眼神经海绵窦段的锐性分离，可见动眼神经硬膜内部分（III）。ICA，颈内动脉；II，视神经。

硬膜内解剖和显露动脉瘤

硬膜切开并止血后，按照Yasargil教授描述的方法，将侧裂自内向外打开，并将自动牵引脑压板放在颞叶上。通常保留颞极静脉与颞部硬膜的附着带，并进一步在颞叶下方及其侧方延伸处切开硬膜。这一操作使颞部硬膜与附着的颞极静脉位于颞叶表面，并置于脑压板下方。轻轻向后及侧方牵拉颞叶，形成从颞前区到脚间窝的操作通道。沿着颅底分离包括Liliequist膜在内的蛛网膜，并切开，显露动眼神经根部直至其与脑干的连接处（图16.16a）。

在此阶段，评估基底动脉分叉部与后床突的关系。如果分叉位置较低，将去除后床突，以便更好地显露基底动脉主干和分叉，并利于应用临时阻断夹。为磨除后床突，须切除岩斜硬膜，直至海绵窦的后内侧区域。在大多数情况下，之前在海绵窦的这些区域注射纤维蛋白胶可有充分的止血效果。有时在移除硬脑膜及显露后床突之前，需要再次注射纤维蛋白胶。

去除后床突前，需将动眼神经从动眼神经管的所有附着点中分离出来。上述操作可使动眼神经游离并方便其从内侧向外侧移动。这个操作可以避免对神经造成永久性损伤，并使后床突从不同角度充分显露。过去我们通常使用1mm或2mm高速金刚砂钻头磨除前床突，反复停顿并大量冲洗。近来，我们一直在使用超吸代替磨钻，可显著减少磨钻使用。后床突磨除后，评估基底动脉主干的水平和位置。在基底动脉主干的后侧进行仔细分离，从而建立一个缺乏穿支血管的阻断区域，可以在那里应用临时阻断夹。

临时阻断夹通常放在基底动脉发出小脑上动脉分支的近心端，这有利于实现近端控制，同时保证一小部分小脑上动脉的侧支循环。这一操作可降低动脉瘤内的血流，使其变得较软并在永久夹闭动脉瘤颈部时更容易。同时，它保证了一小部分穿支动脉的血流，从而提高临时阻断的安全性，使其可能比预期阻断时间更长。

切断后交通动脉

充分显露动脉瘤的后方，并清晰地观察从PCA的P1段发出的穿支，可以通过切断后交通动脉来实现。通常在后交通动脉的无穿支血管区进行电凝后切断，这个区域常位于后交通动脉与PCA交界处（见图16.16b）。这一步对于凸向后方的动脉瘤非常有价值。同时对于后交通动脉短小、作为张力带牵拉PCA和颈内动脉靠近时而张力较高的患者，这一操作也有助于扩大操作的空间和深度。

电凝并切断后交通动脉后，将颈内动脉向前分离和移动来扩大术野（图16.17）。我们在超过35例患者中使用这一方法，均没有出现显著的后遗症。但这种方法只有在必要时、且只有当P1段的直径大于后交通动脉的直径时采取。

图16.16a，b（a）从脑干区到眶上裂水平的动眼神经暴露。图示展示了该入路的优势，显示出基底动脉主干沿动眼神经下方的走行；动眼神经的下方可见小脑上动脉的分支，动脉瘤隐藏在后交通动脉的后方。（b）在与大脑后动脉汇合处附近的无穿支区电凝后交通动脉。BA，基底动脉；ICA，颈内动脉；II，视神经；III，动眼神经；M1，大脑中动脉M1段；P，后交通动脉的丘脑穿支；P1，大脑后动脉；SCA，小脑上动脉。

图16.17 后交通动脉切断后整个基底尖端的无障碍观看。动脉瘤完全可通过360度视野看到。An，动脉瘤；BA，基底动脉干；ICA，颈内动脉；III，动眼神经；M1，中大脑动脉；P1，后大脑动脉；SCA，小脑上动脉。

夹闭动脉瘤

一旦获得充分显露，在基底动脉干上的无穿支区域位置释放临时阻断夹，并调整显微镜的角度观察瘤颈（图16.18）。动脉瘤会变软、并易于压缩。评估对侧PCA的P1段，并观察从该段发出的任何穿支血管。然后在动脉瘤的后方分离，以便更好地观察位于瘤颈周围或附着于瘤顶的穿支动脉。这种探查一般持续1~2分钟，之后移除临时阻断夹。此过程可以多次重复，以便尽可能多地获取穿支动脉位置的信息，并在术者脑海中构勒出动脉瘤准确方位的三维图像。这也会提高团队中各成员（包括器械护士和麻醉医师）在此过程中的注意力水平。

图16.18 施夹过程完全显示动脉瘤夹和载瘤动脉，大多数基底动脉瘤可通过这种方法实现无阻挡的视野。An，动脉瘤；BA，基底动脉；ICA，颈内动脉；III，动眼神经；M1，大脑中动脉。

一旦关于动脉瘤的整体情况明晰，在基底动脉干释放临时阻断夹，然后将第一枚动脉瘤夹释放在动脉瘤颈部。撤除临时阻断夹前，详细探查并确认永久动脉瘤夹的位置。这种探查包括穿刺动脉瘤使其塌陷，或者在对侧PCA的P1段释放阻断夹；一旦动脉瘤的情况看的更为清楚，可进一步减小动脉瘤体积后重新调整夹子位置。夹闭过程中，持续地进行体感诱发电位、脑电图和脑干诱发反应的术中监测。任何电生理监测的变化可能改变手术计划，特别是临时阻断夹应用的时间。

接下来，撤掉临时阻断夹，进一步评估并确保瘤颈被充分夹闭，并确认没有夹闭穿支动脉。同时根据情况对动脉瘤夹进行相应调整。在大多数患者中，我们倾向于对动脉瘤进行电凝，这有助于显著缩小瘤囊，并封闭破裂部位。这一步骤有助于将急性的破裂动脉瘤转变为择期的未破裂动脉瘤，并为外科医生提供更轻松的手术氛围，以便更好地观察周围解剖结构。通过这一步，病变从破裂的大动脉瘤转变为未破裂的小动脉瘤。这有助于更好地、无残留地夹闭动脉瘤，且能够完全观察到瘤颈周围的解剖结构。

如果在上临时阻断夹后动脉瘤破裂，可以使用吸引器来清除血液，防止术区域模糊。有时，需要立即夹闭对侧P1段。这就是为什么我们在处理动脉瘤之前，确保充分磨除后床突，有足够空间到达对侧P1段。如果在控制出血之前继续渗血，医生不应慌张，应继续观察所有的解剖情况，然后再采取下一步措施。如果动脉瘤持续出血，说明大脑也在持续获得足够的灌注，这也意味着延长临时阻断时间不会增加缺血的风险。导致脑组织损伤的最常见原因是为应对出血而过快夹闭动脉瘤，而没有很好地观察动脉瘤夹的位置和方向。

尽管许多医生主张使用脑保护剂，而我们以神经生理监测进行指导。我们不使用脑保护剂，因为这使我们会产生一种错误的安全感，认为大脑得到了保护。我们依赖于施夹过程中高效且更为安全的步骤。医生应该在假定不了解侧支血管的情况下制定手术计划，而不是基于错误的认知，从而手术的操作会更加谨慎。

在大多数患者中，通常只需在基底动脉上一个临时阻断夹，即可获得足够的血流动力学控制，减少进入动脉瘤的血流。偶尔，还会在短时间内分别向两个P1段施加两个额外的临时阻断夹，以便进一步电凝和缩小动脉瘤，然后再施加最后的永久动脉瘤夹。这个过程不会超过2分钟。尽管有三处进行临时阻断，但对侧小脑上动脉仍然会提供血流。

经海绵窦入路的主要优势在于，上述所有操作可以在脚间窝的解剖结构充分可视化的情况下完成。通常情况下，施于基底动脉干上较大的临时夹在处理瘤颈区域时不会妨碍操作，如果双侧大脑后动脉施于小型临时阻断夹，它们也不会妨碍操作。

结论

经海绵窦入路需要脑血管神经外科医生全力以赴地了解颅底区域的解剖学细节，并熟悉入路中涉及的各个步骤。掌握这种入路需要经常观摩其他医生进行的此类手术。这个入路的优势不仅在于处理基底动脉瘤，还能处理涉及颅后窝区前上三分之一以及视交叉后和脚间窝区域的不同病变。由于没有足够多能处理此类复杂动脉瘤并取得良好预后的脑血管外科医生，而想当然的认为该类疾病应该选择血管内治疗，这种观点显然是错误的。正确的方法应该是继续致力于解决这一问题，通过鼓励更多对脑血管领域感兴趣的年青神经外科医生勤苦的训练解剖与手术，投入时间来提高手术技能，以获得更持久的疗效。毫无疑问，这将有利于病患，因而也是值得的。

主译

甄英伟副主任医师

. 临床医学博士，郑大一附院神经外科副主任医师，副教授，美国阿肯色州神经科学研究所（ANI）访问学者。

. 《神经疾病与精神卫生杂志》编委及青年审稿委员，河南省卒中学会脑出血微创治疗分会主任委员，河南省医学会神经修复分会青委会主任委员，中国卒中学会脑出血微创治疗分会委员，河南省医学会神经外科分会委员，河南省卒中学会脑血管外科分会常委兼工作秘书，河南省科普医学会神经外科及脑血管外科分会常委。

. 擅长各种脑血管病的外科及介入治疗，在颈动脉和椎动脉狭窄、颅内动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形等的外科手术及介入治疗，颈动脉体瘤显微外科切除及血流重建、高血压脑出血微创治疗等方面积累了大量的临床经验。主持的显微椎动脉内膜剥脱术治疗椎动脉开口重度狭窄填补河南省技术空白。

. 第一或者通讯作者发表SCI论文4篇，第一作者在《中华神经外科杂志》发表临床论著10余篇。参与编写神经外科系列专著及参考书籍3部。主持省科技厅重点攻关项目1项。

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