欧洲卒中组织 & 欧洲微创神经治疗学会基底动脉闭塞（BAO）急性管理指南（节选）（2024）
摘 要
《欧洲卒中组织（ESO）& 欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）基底动脉闭塞急性管理指南》旨在为基底动脉闭塞（BAO）患者提供急性管理方面的循证建议，并根据ESO标准操作程序和GRADE方法进行编写。虽然BAO仅占所有卒中的1%~2%，但其自然预后非常差。本指南工作组根据10种相关临床情况，制定了相应的人群、干预、对照、预后（PICO）问题，并在此基础上进行系统文献检索和综述。工作组由10名投票成员（5名ESO代表，5名ESMINT代表）和3名无投票权的初级成员组成。总体而言，证据的确定性非常低。在很多PICO中，数据存在不足或缺失的情况，对此工作组提供了相关的专家共识声明。
首先，工作组比较了有/无静脉内溶栓（IVT）的情况，但具体的BAO相关数据缺失。然而，IVT过去一直是BAO患者的护理标准，且此类患者也入组了多项IVT试验（尽管数量很少）。单纯IVT队列的非随机研究显示，良好预后的患者比例较高。专家共识建议发病24h内的患者进行IVT，除非存在禁忌症。另外，工作组进一步建议优先进行IVT+血管内治疗（EVT），而不是直接EVT治疗。
工作组还比较了发病6h和6~24h的患者采用EVT+最佳药物治疗（BMT）与单纯BMT的情况。在这两个时间窗口中，工作组观察到治疗效果的差异，具体取决于（a）患者接受治疗的地区（欧洲vs亚洲）；（b）BMT组的IVT比例；（c）初始卒中的严重程度。在IVT比例高的BMT组以及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＜10的情况下，EVT+BMT并不优于单纯BMT。基于确定性非常低的证据，工作组建议优先进行EVT+BMT，而不是单纯BMT（根据NIHSS≥10和IVT比例低的BMT组的患者结果）。对于NIHSS＜10的患者，没有证据表明应优先进行EVT而不是BMT。实际上，BMT相较于EVT有不显著的优势和安全性。另外，工作组发现，与远端BAO相比，EVT+BMT相较于单纯BMT的疗效在近端和中部BAO中更强。
对于后颅窝不存在广泛早期缺血性改变的患者，治疗建议大体上可以遵循其他PICO，但专家共识声明建议，存在广泛双侧和/或脑干缺血性改变的患者不进行再灌注治疗。另一项专家共识建议，无论侧支评分如何，均进行再灌注治疗。基于有限的证据，工作组建议优先采用直接抽吸作为机械取栓术的一线策略，而不是采用支架取回器。同时，工作组在专家共识中建议，在EVT治疗失败后进行挽救性经皮腔内血管成形术（PTA）和/或支架置入术。
最后，基于确定性非常低的证据，工作组建议，对于未同时进行IVT的患者以及EVT复杂（定义为治疗失败或即将再次闭塞，或需要进行额外的支架置入术或血管成形术）的患者，应在其EVT治疗期间或治疗后24h内进行额外的抗血栓形成治疗。
PICO 1：对于发病24h内的基底动脉闭塞相关急性缺血性卒中（BAO-AIS）成人患者，单纯IVT与无IVT治疗相比，是否可以改善预后？
循证建议
因数据不足，无法做出相关循证建议，请参见“专家共识声明”。
证据质量：—；推荐强度：—
专家共识声明
对于发病4.5h内、没有IVT禁忌症、后循环没有广泛缺血性改变*的BAO-AIS成人患者，10/10的工作组成员建议进行IVT，而不是无IVT治疗（另参见PICO 5和PICO 7）；
对于发病4.5~12h、没有IVT禁忌症（时间窗除外）、后循环没有广泛缺血性改变*的BAO-AIS成人患者，8/10的工作组成员建议进行IVT，而不是无IVT治疗（另参见PICO 5和PICO 7）；
对于发病12~24h、没有IVT禁忌症（时间窗除外）、后循环没有广泛缺血性改变*的BAO-AIS成人患者，8/10的工作组成员建议进行IVT，而不是无IVT治疗（另参见PICO 5和PICO 7）。
*广泛的双侧和/或脑干缺血性改变
PICO 2：对于发病6h内的BAO-AIS成人患者，血管内治疗（EVT）+最佳药物治疗（BMT）与单纯BMT相比，是否可以改善预后？
循证建议
对于发病6h内的BAO-AIS成人患者，建议优先进行EVT+BMT，而不是单纯BMT*。注意，本建议不适用于所有患者，具体如下：
本建议仅适用于NIHSS≥10的患者（另参阅PICO 4）。
*治疗效果取决于BMT组中IVT的使用情况；多项相关试验显示，IVT使用越少，EVT的治疗获益越大。实际上，大部分证据来自颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）高发的亚洲地区试验，其中BMT通常仅包括常规治疗（抗血小板聚集和抗凝血治疗）。相关成像标准，请参见PICO 5。
证据质量：非常低⊕；推荐强度：弱↑？
PICO 3：对于发病6~24h的BAO-AIS成人患者，EVT+BMT与单纯BMT相比，是否可以改善预后？
循证建议
对于发病6~24h的BAO-AIS成人患者，建议优先进行EVT+BMT，而不是单纯BMT*。注意，本建议不适用于所有患者，具体如下：
本建议仅适用于NIHSS≥10的患者（另参阅PICO 4）。
*大部分证据来自ICAD高发的亚洲地区试验，其中BMT通常仅包括常规治疗（抗血小板聚集和抗凝血治疗）。相关成像标准，请参见PICO 5。
证据质量：非常低⊕；推荐强度：弱↑？
PICO 4：对于BAO-AIS成人患者，根据特定表现（如NIHSS临界值高、入院时昏迷、近端BAO等）进行再灌注治疗（IVT或EVT）选择，相较于其他表现特征（如NIHSS临界值低、入院未昏迷、远端BAO等），是否可以改善预后？
循证建议
对于BAO-AIS成人患者，再灌注治疗对不同特定表现的疗效有所区别（显著的交互作用）。NIHSS评分高与评分低的患者，以及近端/中部BAO与远端BAO的患者之间的疗效均不同（另参见PICO 2和PICO 3一般性建议的注意事项）。
对于出现严重症状（NIHSS≥10）的患者，建议优先进行BMT+EVT，而不是单纯BMT*。
*对近端和中部闭塞的疗效更强。
证据质量：非常低⊕；推荐强度：弱↑？
对于出现轻中度症状（NIHSS＜10）的患者，暂无证据表明EVT的疗效优于BMT，但BMT似乎比EVT更安全。建议此类患者优先进行单纯BMT治疗，而不是EVT+BMT*。
*数据来自一项ICAD低发的随机试验，其中BMT通常包括IVT；结果同时得到非随机数据的支持。
证据质量：非常低⊕；推荐强度：弱↑？
PICO 5：对于BAO-AIS成人患者，根据特定的pc-ASPECTS来筛选再灌注治疗（IVT和/或EVT）的候选患者，相较于不特定设限的情况，是否可以改善患者识别并影响治疗预后？
循证建议
对于基线时没有广泛缺血性改变（pc-ASPECTS 7~10）的BAO-AIS成人患者，根据PICO 1、PICO 2、PICO 3、PICO 4和PICO 7的证据确定性和推荐强度，建议优先进行再灌注治疗，而不是无再灌注治疗。
因数据不足，无法对于pc-ASPECTS 0~6的BAO-AIS成人患者做出相关循证建议。（请参见“专家共识声明”）。
证据质量：—；推荐强度：—
专家共识声明
对于基线时缺血性改变比随机对照临床试验中更广泛（即pc ASPECTS 0~6）的BAO-AIS成人患者，10/10的工作组成员建议，应在再灌注治疗前，考虑其他预后相关的可变因素（如卒中前障碍、年龄、衰弱程度等）。然而，对于存在非常广泛的双侧和/或脑干缺血性病变的患者，7/10的工作组成员建议不进行再灌注治疗。
PICO 6：对于BAO-AIS成人患者，根据高级成像标准（灌注、核心或侧支成像）来筛选再灌注治疗（IVT和/或EVT）的候选患者，相较于不进行高级成像，是否可以改善患者识别并影响治疗预后？
循证建议
因数据不足，无法做出相关循证建议。请参见“专家共识声明”。
证据质量：—；推荐强度：—
专家共识声明
对于BAO-AIS（以及后循环没有广泛缺血性改变*）的成人患者，10/10的工作组成员建议，无论侧支评分如何，应进行再灌注治疗（EVT或IVT），而不是无再灌注治疗。
*广泛的双侧和/或脑干发生缺血性改变
PICO 7：对于未禁用IVT的BAO-AIS成人患者，直接进行EVT相较于EVT+IVT，是否可以改善预后？
循证建议
对于未禁用IVT的BAO-AIS成人患者，建议优先进行EVT+IVT治疗，而不是直接EVT治疗。
证据质量：低⊕⊕；推荐强度：弱↑？
PICO 8：对于BAO-AIS成人患者，采用直接抽吸作为机械取栓术的一线策略，相较于采用支架取回器，是否可以改善预后？
循证建议
对于BAO-AIS成人患者，建议优先采用直接抽吸作为机械取栓术的一线策略，而不是采用支架取回器。
证据质量：非常低⊕；推荐强度：弱↑？
PICO 9：对于BAO-AIS以及疑似ICAD和BA狭窄的成人患者，经皮腔内血管成形术（PTA）和/或BA支架置入术+EVT相较于单纯EVT，是否可以改善预后？
循证建议
因数据不足，无法做出相关循证建议。请参见“专家共识声明”。
证据质量：—；推荐强度：—
专家共识声明
对于BAO-AIS以及疑似ICAD和潜在BA重度狭窄的成人患者，10/10的工作组成员建议，应在血管内治疗失败后进行挽救性PTA和/或支架置入术（另参见PICO 10）。
PICO 10：对于接受再灌注治疗（EVT或IVT）的BAO-AIS成人患者，在EVT期间或IVT/EVT治疗后24h内进行额外的抗血栓形成治疗，相较于不进行抗血栓形成治疗，是否可以改善预后？
循证建议
对于接受EVT且未同时进行IVT的BAO-AIS成人患者，以及EVT复杂（定义为治疗失败或即将再次闭塞，或需要进行额外的支架置入术或血管成形术）的BAO-AIS成人患者，建议在EVT治疗期间或EVT后24h内优先进行额外的抗血栓形成*治疗，而不是无抗血栓形成治疗。
*然而，该治疗应作为EVT失败患者评估出血风险后的挽救策略，并遵循ICAD管理的ESO指南。
证据质量：非常低⊕；推荐强度：弱↑？
来源
Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J, et al. European stroke organisation and European society for minimally invasive neurological therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion. Eur Stroke J. Published online July 22, 2024. doi:10.1177/23969873241257223
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