一，耳鸣是一种启动于外周，有中枢介入的临床症状。

 耳鸣是指不存在对应的外界声源或电刺激的情况下，患者主观感觉耳内或颅内有声音的一种症状。如感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声、滋滋声等单调或混杂的响声，实际上周围环境中并无相应的声音，也就是说耳鸣只是一种主观感觉。 耳鸣常作为多种疾病的伴随症状出现，其病因及机制复杂多样，目前仍未完全明确。有文献报道耳鸣患病率约为 10％～20％  ，最新的耳鸣流行病学调查提示，我国耳鸣患病率基本与全球数据 （约 16％） 相符。

主要有生理性因素和传导性因素。

1、生理性耳鸣。

生理性耳鸣是指生理原因而导致的耳鸣现象，这种声音一般较为微弱。在身体内部，血管搏动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等，都会发生微弱的声音，其中距耳较近者，就会感觉出这种声音。平时由于外界有较强的声音，把这种微弱的声音掩盖了，而没有感觉出来。

2、传导性耳鸣。

传导性耳鸣则是一种相对较为严重的情况，会对患者的身体健康带来威胁。此种耳鸣的原因是听觉系统的传导部分发生障碍，如外耳道肿胀、堵塞、鼓膜穿孔、内陷、中耳炎症、粘连、硬化等。传音障碍降低了听取外界声音的能力，减弱了其掩盖体内所发生声音的作用，使之能感觉出来，而成为耳鸣。

3，神经性耳鸣

是指因中毒、肿瘤（如听神经瘤）、缺血、炎症、噪声外伤、梅尼埃病等损伤神经或损伤内耳听觉感受器时引起的高频性蝉鸣或刺耳的尖声。

 耳鸣的发病机制比较复杂，各种类型的耳鸣产生原因不尽相同，可能与听觉通路器官功能异常、听觉系统神经电活动改变、中枢神经系统功能异常等相关，简言之就是外周听觉系统损伤引发的“敏感大脑”听觉中枢的改变，听觉系统抑制和兴奋失衡。

二，耳鸣不仅与生理健康密切相关，同时还常常伴有心理问题

 耳鸣可以短暂或持续性存在，严重的耳鸣可以扰得人一刻不得安宁，令人十分紧张。可能导致患者失眠、焦虑或抑郁，严重影响患者的身心健康，因此临床上需要积极干预。耳鸣可能导致焦虑和抑郁等情绪障碍，焦虑和抑郁又会进一步加重耳鸣，形成恶性循环。持续不断的耳鸣声在安静环境中更加凸显，引起焦虑情绪。相关研究研究发现，耳鸣患者中高达40%的比例报告了焦虑和抑郁症状的存在;耳鸣响度也是焦虑、抑郁发生的独立危险因素。

 慢性主观性耳鸣的产生往往是听觉中枢系统和大脑边缘系统共同参与的结果。听觉中枢系统和大脑边缘系统在丘脑、听觉皮层等病变部位的重叠导致耳和焦虑状态成为共病。在其结构方面，大脑边缘系统的伏隔核和腹内侧前额叶皮质失去对丘脑的控制，听觉系统的异常信号经丘脑传递到听觉皮层形成耳鸣；在神经递质方面，抑制性神经递质γ－氨基丁酸（GABA）的减少或者兴奋性神经递质谷氨酸的增多，均导致听力损失后自发放电率增加。

耳鸣和焦虑状态相关性的机制研究目前普遍认同的是神经-生理学模式，此模式通过丘脑-听觉皮层-杏仁核通路将耳鸣和焦虑状态相联系。丘脑作为枢纽，将声音诱发的神经活动（或异常神经活动）一部分经内侧膝状体传递到听觉皮层，另一部分信号通过杏仁核投射到胼胝体下区包括伏隔核和腹内侧前额叶皮层，以评估声音的情感内容，启动降噪系统。慢性耳鸣作为异常声音被丘脑-杏仁核通路感知为负面情绪，经过丘脑-听皮层-杏仁核通路的认知加工和证实后，使得杏仁核对负面情绪的感知增强，形成“耳鸣－负性情绪－耳鸣增强”的恶性循环，因此慢性耳鸣患者常常出现焦虑状态。

  三，心理因素既是耳鸣引起的结果，也是耳鸣的原因。长期处于焦虑、抑郁、暴躁等不良情绪下，可能导致耳鸣

耳鸣的发生和进展与精神心理因素密切相关。耳鸣神经生理学模型指出非听觉系统的过度亢进将会诱发相应的精神心理症状 。有研究提出，机体的听觉输入异常时，听觉系统神经元的可塑性将被激活，导致神经元过度活跃，耳鸣由此产生。

 Sullivan及其同事报告称，耳鸣患者一生中重度抑郁症的患病率为 78%，目前重度抑郁症的患病率为 60%，这一比例远高于无耳鸣对照组（分别为 21% 和 7%）。同样，Belli 及其同事发现，慢性耳鸣患者的贝克焦虑量表和贝克抑郁量表得分明显较高。据报道，近 50% 的广泛性焦虑症患者会出现耳鸣症状。

在机制方面，焦虑状态激活了内耳的下丘脑-垂体-肾上腺轴，一方面过多的皮质醇释放影响了耳蜗内血管纹钾离子的浓度而诱发耳鸣，另一方面应激通过诱导了腹内侧前额叶皮质和海马中谷氨酸神经递质而改变了听觉传导通路神经元的可塑性。老年人的听力损失是耳鸣的诱因，但在接受人工耳蜗植入后，焦虑状态的有无成为耳鸣恢复情况的决定因素。耳鸣可以继发焦虑状态和失眠，反过来焦虑状态和失眠同样也可以引起耳鸣，但两者的疗效不同。焦虑和失眠继发的耳鸣，用改善睡眠、焦虑状态的药物后，耳鸣明显改善，甚至可以消失；而耳鸣继发焦虑状态和睡眠障碍的患者，其疗效并不理想。

有研究发现，轻度耳鸣者与焦虑、抑郁无明显相关性，而中重度耳鸣者与上述消极情绪呈显著相关性。而治疗后焦虑改善、治疗后抑郁改善与耳鸣的预后独立相关联，即焦虑抑郁状态的改善有利于减轻耳鸣症状及改善预后。抑郁症患者有高达8成患有耳鸣症

耳鸣感知可以因为大脑的可塑性而逐渐适应并忽略，大多数慢性耳鸣患者通常都习惯于此，可以耐受。然而，对于那些无法忍受且感到烦恼的慢性耳鸣患者来说，要特别注意可能有心理因素的存在导致自主神经系统的边缘系统和交感神经成分不适当的激活。与没有耳鸣或耳鸣“不是大问题”的人相比，那些将耳鸣症状报告为“大问题”或“非常大问题”的人在过去 12 个月内出现焦虑或抑郁症状的可能性高出四到六倍。

四，耳鸣患者的躯体化障碍与耳鸣引起的神经症有关联

躯体形式障碍简单的说就是患者因为躯体症状频繁就诊于医院，经过检查却没有明显的疾病诊断可以解释其临床表现的一种疾病现象。其与心理因素密切相关，这一类患者经过严格的体格检查与实验室检查，均不能发现相对应的阳性体征来解释其躯体症状。

部分耳鸣患者的病因不明、无器质性病变、但有典型的身体症状，满足了躯体形式障碍的诊断标准。有研究表明躯体形式障碍患者常见的临床症状并不是耳鸣，但是躯体化障碍的出现却与耳鸣这一症状最有关联。对于一些病因不明的耳鸣患者表现出的记忆力差、烦躁、注意力难以集中等心理问题，可以看作是属于神经症的范畴，但对于耳鸣患者神经症的诊断，需要排除器质性疾病及焦虑症、抑郁症等精神心理障碍。

五，耳鸣患者的睡眠障碍除了耳鸣强度影响外,还要注意耳鸣引发的神经症对睡眠的影响

研究发现，耳鸣患者中有60%报告了睡眠问题。最常见的症状为失眠及嗜睡。耳鸣可以干扰睡眠，患者的耳鸣严重程度与是否伴有睡眠障碍有关。因为在安静的夜晚，耳鸣声变得更加显著。同时相关研究也发现,睡眠不足会引起或加剧焦虑和抑郁。这是因为在睡眠缺乏时，干扰大脑正常识别有用信息，并且向听觉神经系统发送干扰信号,导致听觉系统亢进甚至失认，进一步加重患者的耳鸣 。研究也证明，睡眠改善是耳鸣预后良好的正性因素。 因此改善耳鸣患者的睡眠质量有助于提高耳鸣痊愈率。

六，初诊时的耳鸣严重程度、焦虑状态、抑郁状态、睡眠质量均是影响耳鸣预后的重要因素。

因此提示临床医生在诊治耳鸣的过程中应基于临床耳科学、听力学和医学心理学等多学科之间的综合治疗方法，注意药物治疗、声学治疗和心理治疗相结合，为耳鸣患者提供更有效的帮助。现阶段针对耳鸣病因与对症治疗的药物分为两类：① 针对耳鸣本身；② 针对耳鸣伴发的焦虑、抑郁、失眠等症状。识别并作出适当处理可以有效管理耳鸣患者的烦恼。

Tips：焦虑/抑郁情绪，焦虑/抑郁状态，焦虑/抑郁症的区别

焦虑/抑郁状态的临床症状严重程度介于焦虑/抑郁情绪和焦虑/抑郁症之间。

焦虑/抑郁情绪和焦虑/抑郁状态属于“条件性焦虑/抑郁”，两者的区别在于焦虑/抑郁情绪无神经系统的改变，是单纯的思维杂念，而焦虑/抑郁状态被外界应激刺激所触发，又有植物神经紊乱的躯体症状和神经系统的次要部分的损伤。  

焦虑/抑郁状态和焦虑/抑郁症的区别在于，焦虑/抑郁症无明确对象和具体内容（固定内容）的外界刺激，其神经系统的主要核心部位发生了损伤。广泛性焦虑和惊恐发作是焦虑症最常见的两种形式以及抑郁症，都属于精神障碍范畴。

参考文献

Jay M. Bhatt,et al， Relationships Between Tinnitus And The Prevalence Of Anxiety And Depression，Laryngoscope.127(2): 466–469，2017.