本次「精选编译」由长兴县人民医院李冬辉副主任医师编译，为大家带来《远端中血管闭塞性卒中的血管内治疗与药物治疗：DUSK研究》，欢迎大家阅读分享！

来自西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯伦大学医院的Mahmoud H. Mohammaden等旨在通过该研究比较EVT和药物治疗（Medical Management，MM）对于远端中等血管闭塞的临床结局的影响，研究结果未能显示出两者的统计学差异，结果已于2024年5月在线发表在《Stroke》上。

——摘自文章章节

【REF: Mahmoud H. Mohammaden, et al. Stroke. 2024 Jun;55(6):1489-1497. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.045228】

研究背景

血管内治疗（Endovascular Treatment, EVT）已成为治疗近端血管闭塞性脑卒中的标准治疗方法。然而，对于远端中等血管闭塞（Distal Medium Vessel Occlusion, DMVO）的安全性和有效性尚不明确。来自西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯伦大学医院的Mahmoud H. Mohammaden等旨在通过该研究比较EVT和药物治疗（Medical Management，MM）对于远端中等血管闭塞的临床结局的影响，研究结果未能显示出两者的统计学差异，结果已于2024年5月在线发表在《Stroke》上。

研究方法

该研究对2017年1月至2021年6月期间来自美国（6家）和欧洲（1家）的七个综合性卒中中心的数据进行了回顾性分析。纳入了大脑中动脉M3/M4、前脑动脉A2/A3或后脑动脉P1/P2段闭塞导致的DMVO卒中患者，基线mRS评分为≤2，最后已知的正常（LKN）时间为≤24小时，并在90天时进行随访。排除近端大血管闭塞、多支血管闭塞、基线mRS评分缺失或临床变量缺失的患者。此外，队列中所有PCA-P3节段闭塞的患者都接受了MM治疗，因此排除这部分患者。考虑到文献中对ACA-A1节段分类的多样性，也排除了ACA-A1闭塞的患者。另外，如果没有溶栓禁忌症，发病4.5h内的患者都进行了静脉溶栓治疗。由于EVT组缺少图像获取时间，故将穿刺点时间作为该组从LKN到成像/治疗时间的替代。实施EVT还是MM，没有预先指定的标准，由团队自行讨论决定。介入手术所用到的器材、手术方式、麻醉方式也由团队自行决定。

使用多变量Logistic回归和逆概率加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）方法比较了接受EVT和MM治疗的患者。其中，IPTW分三步进行：首先，使用Logistic回归模型建立EVT的倾向评分，将年龄、卒中原因、基线NIHSS评分、从LKN到成像/治疗的时间、闭塞部位、基线血糖水平、既往卒中史和静脉溶栓作为治疗分配的预测因素。随后，使用接受治疗的患者与接受治疗的患者的倾向之间的比率来创建权重（W）[ W=EVT/PEVT+（1-EVT）/（1-PEVT）] ，其中，当患者接受EVT时，EVT等于1，对于MM患者，EVT等于0，PEVT是指接受EVT的估计概率。最后，将这些权重用于回归模型，以获得边际处理效果。基线mRS评分为2的患者不考虑EVT对0-1分mRS评分的影响。通过测量绝对标准化差来评估两组之间的平衡，认为绝对标准化差＜0.10的协变量是平衡较好。

研究结果

1. 研究人群的基线特点

共纳入321名患者（EVT，179例；MM，142例；40.8%接受静脉溶栓治疗）。与MM组相比，EVT组的平均年龄（69.4岁 vs 66.4岁）、NIHSS评分中位数（10分 vs 6分）和平均成像/治疗时间（340分钟 vs 249分钟）均较高。与MM组相比，EVT组心源性卒中发生率较高（53.1% vs 41.5%），MCA-M3闭塞（34.1% vs 26.8%）、PCA-P1闭塞（28.5% vs 20.4%）和PCA-P2闭塞（17.3% vs 35.9%）发生率低。每组患者中接受CT灌注的患者不到一半（EVT 40.2%，72/17 vs MM 46.5%，66/142）。在这些患者中，EVT组Tmax＞6秒（39 vs 23 cc）和Tmax＞10秒（13 vs 0 cc）的病变体积中位数较高。基线资料见表1。

表1. 研究对象的基线特征。

ACA：大脑前动脉；AF：房颤；ASD：绝对标准化差；EVT：血管内治疗；HLD：高脂血症；HTN：高血压；ICAD：颅内动脉粥样硬化性疾病；IPTW：逆概率加权；IQR：四分位数范围内；IV：静脉注射；MCA：大脑中动脉；MM：药物治疗；PCA：大脑后动脉；rCBF：局部脑血流量；Tmax：达到最大值时间。

*用于创建IPTW的协变量。

2. 研究对象的结局分析

在接受EVT的患者中，89.4%的患者再通成功。与MM组相比，EVT组的24小时NIHSS评分中位数（5分 vs 3分；P=0.03）和90天未校正死亡率（17.3% vs 9.2%；P=0.035）更高。在IPTW模型中，两组患者90天时的总体残疾程度（mRS序贯移位；校正后的优势比（aOR，1.25 [95%CI，0.95-1.64] ；P=0.110；图1）、良好结局率（mRS评分，0-2；aOR，1.32 [95%CI，0.97-1.80] ；P=0.075）、极好结局率（mRS评分，0-1；aOR，1.32 [ 95%CI，0.94-1.85] ；P=0.098）和死亡率（aOR，1.2 [95%CI，0.78-1.85] ；P=0.395）无显著差异。多变量回归模型也得到类似的结果。在多变量回归模型中，两组症状性颅内出血发生率差异无统计学意义（aOR，0.57 [95%CI，0.21-1.58] ；P=0.277），但IPTW显示EVT组症状性颅内出血发生率较低（aOR，0.46 [95%CI，0.24-0.85] ；P=0.013）。具体见表2。相对较小的样本量限制了亚组分析的统计功效。在预先设定的亚组中，结局没有表现出明显的统计学意义（见图2）。

图1. 90天时mRS的分布。

A. 未校正的mRS分布；B. IPTW，显示了EVT患者和MM患者的mRS评分。mRS的评分范围为0至6分。EVT组与MM组比较差异无统计学意义。EVT：血管内治疗；MM：药物治疗；mRS：改良Rankin评分。

表2. 单变量、多变量Logistic回归和IPTW预后评估。

aOR：调整后的优势比；EVT：血管内治疗；IPTW：逆概率加权；MM：药物治疗；mRS：改良的Rankin分级；mTICI：改良脑梗死溶栓评分；SICH：症状性颅内出血。

*n（%）；中位数 [IQR] 。

†Wilcoxon秩和检验；Pearson’s χ²检验。

‡有序加权Logistic回归（90天mRS），二元加权Logistic回归（良好和极好预后、死亡和SICH）。

§由于将发病前mRS为2的患者排除在此类分析之外，因此极好结局的分母不同。

图2. 不同亚组间EVT对总体残疾的治疗效果（90天mRS移位分析）。

aOR：校正后的优势比；EVT：血管内治疗；IV：静脉注射；LKN：最后已知的正常；MM：药物治疗；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。根据多次比较的Bonferroni校正的P值，认为P值<0.0017具有统计学意义。

研究结论

这项多中心研究表明，在DMVO的患者中，EVT与MM在整体残疾的mRS移位分析、良好和极好结局以及安全性方面结果相似。然而，EVT的益处，特别是在中度或重度卒中患者中，仍然是可能的。总体而言，我们的研究结果巩固临床决策的平衡。正在进行的关于DMVO患者中的EVT和MM的随机临床试验（NCT05029414；NCT05152524；NCT05151172；NCT05030142）将提供更多的证据。