本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习
在颅内血管造影普及之前，大脑中动脉闭塞这一诊断很普遍。在Fisher及其他人发出应注意颈内动脉颅外段病变的高发生率的号召及血管造影逐渐普及后，很多最初诊断为大脑中动脉闭塞的患者最终发现颈部存在颈内动脉病变。绝大多数大脑中动脉闭塞为栓塞性，栓子来源于颈内动脉起始端斑块，或来源于心脏或主动脉弓。对院内前循环颅内段罕见动脉闭塞性疾病观察发现：白人发病率较高。然而，对非裔美籍和亚洲患者的研究发现颅内MCA主干闭塞病变比白种人发病率更高。巴黎的一项对399名白人卒中患者死亡后MCA尸检发现11%有非狭窄性动脉粥样硬化性斑块，13%有导致狭窄率为30%~74%的斑块，6%有75%~99%狭窄或原位闭塞。图1所示为大脑中动脉闭塞患者中最常见的梗死模式。
图1 MCA梗死的常见模式：(A)正常冠状位；(B)MCA上干闭塞；(C)MCA下干闭塞；(D)基底节梗死；(E)软脑膜区楔形梗死；(F)MCA完全闭塞
在凯普兰等人的经验中，与颈内动脉疾病相比，大脑中动脉闭塞性疾病更常见于非裔美籍人和亚洲人，而且这些患者多为年轻女性，常伴有高血压、糖尿病。这些患者较少出现高胆固醇血症、冠状动脉及外周动脉疾病。日本、中国、韩国及泰国裔，以及糖尿病患者和服用避孕药的女性，更易与非裔美籍人有相似的MCA病理学改变。和颈动脉粥样硬化性疾病类似，富含脂质的活动斑块和溃疡容易引起白色和红色血栓沉积，从而引起动脉内血栓形成。松动的血栓可能逐渐增多并栓塞至远端动脉或阻塞豆纹动脉的开口。
虽然在大脑中动脉闭塞性疾病中也有TIA出现，但很可能发作没有颈内动脉疾病发作频繁，而且持续时间也更短。大脑中动脉疾病患者出现TIA频率似乎在不同种族之间变化很大。在四个白种人为主的MCA闭塞性疾病的研究中发现，临床表现为TIA发作的比卒中的比例更高。这些研究中TIA和卒中比例分别是15:1,15:6,13:119:4。相反，TIA和卒中在非裔美籍人中的比例为4:16。在一个主要为华裔患者的病例组研究中比例为3:20,日本患者的研究中比例为8:28。一项报道吸烟频率的大型研究发现吸烟是大脑中动脉病变的重要危险因素。80%大脑中动脉闭塞的患者以及72%大脑中动脉狭窄的患者有吸烟史。由于血管病变在颅内，而且在眼动脉供血区之后，因此一过性单眼盲并不会出现。与颈内动脉疾病患者相比，MCA病变患者通常症状更容易逐渐恶化。MCA病变患者常常在清晨睡醒后或小睡后发现异常情况，并且在发病后1~7天内常有症状波动，或症状逐渐进展。这种缓慢起病、进展性病程，提示缺血区缓慢血流状态。当血流最缓慢时出现神经系统症状，并且侧支循环的建立及代偿需要时间。最近使用TCD研究发现：微栓子常起源于大脑中动脉狭窄部位。和颈内动脉疾病一样，低灌注会导致微栓子清除率下降。血栓性栓塞形成及其清除率下降均会导致梗死形成。相反，ICA疾病患者更常在清醒时突然起病，之后病情稳定(该过程合理的解释为巨大的白色、红色或混合血栓突然从ICA病变处脱落导致栓塞，而非单纯低灌注)。内源性MRA闭塞病变产生症状的原因有：①是大脑凸面软脑膜分支栓子的主要动脉内来源；②低灌注导致边缘区缺血，包括深部边缘区和表浅边缘区；以及③斑块及栓子阻塞了通向深部豆纹动脉分支的血流，导致深部灰白质梗死。在许多患者中都存在混合机制。因为闭塞过程在颅内，因此没有颅外动脉疾病相关征象。血管闭塞部位、脑缺血部位和程度不同,神经系统症状及体征亦不同。下面章节讨论大脑中动脉病变最常见的神经系统缺损症状。虽然这些症状在内源性大脑中动脉闭塞性疾病中讨论，但这些症状在MCA供血区栓塞中更为常见。图2显示了MCA梗死的常见模式以及解剖和临床症状相关性。
图2 MCA闭塞模式及其解剖关系
大脑中动脉上干供应额叶及顶上小叶。可认为MCA上干主要供应外侧裂以上MCA供血的部分。偶尔，当大脑中动脉主干较短时，豆纹动脉起源于上干近端。这种情况下，内囊及外侧基底节也由上干供血。临床症状包括：①偏瘫，脸部、手部及上肢更重，下肢相对较轻；②偏侧感觉缺失，通常是针刺觉和位置觉减退；有时不累及下肢；③凝视麻痹，双眼向病灶侧凝视。④对侧空间忽视，特别是视觉刺激时。视觉忽视通常在右侧半球病灶时更严重。当病灶位于左侧优势半球时，总会伴有失语症状。还可出现言语量减少，且患者两只手均不能按要求完成动作。然而，他们可以遵守全身活动指令，如翻身、坐起和站立。患者也许能够通过适当点头对是与否类问题进行回答，但对于书写类资料理解力很差。随着时间推移，Broca失语可能进展为少量、费力语言，音节发音差、漏字。然而，常常能保持对口语的理解力。右侧半球MCA上干区梗死的患者，常不能意识到自己的缺陷(病感失认),并可能会以任何方式拒绝承认自己有偏瘫或功能损害。一些患者还具有不能坚持的特点，他们往往很快地开始执行要求的任务，但是不能坚持或提前终止任务。当被要求朗读时，右侧MCA上干闭塞的患者常忽略左侧页面或段落，并且注意不到他们左侧的人或物体。大脑中动脉下干通常供应颞叶外侧和顶下小叶，供血区大多位于外侧裂的下部和后部。颞叶的前部、内侧和底部由其他动脉供血。不同于MCA上干梗死的患者，MCA下干梗死的患者通常不会有基本的运动和感觉异常。他们常会有对侧视野缺损、偏盲或象限盲。当下干梗死累及左侧半球时，患者常有Wernicke失语。语言流利，音节发音好。但患者用错词或根本不存在的词语，言语没有意义。对口头语言的理解和复诉能力差。书写功能可能部分保留，患者更愿意通过书写而不是说来表达。当右侧梗死时，患者绘画和抄写能力差，找路或阅读地图有困难。颞叶梗死常伴行为异常。Wernicke失语患者有时易怒、偏执并可能有暴力倾向。右侧颞叶梗死的患者常有类似震颤性谵妄的过度反应状态。右侧下干闭塞有时诊断困难，除非患者进行详细检查。主要神经系症状为：左侧视野缺陷、较差的绘画、抄写能力，并容易激惹。基底节和内囊梗死通常是大脑中动脉主干发出豆纹动脉前闭塞所致。或者，MCA主干内的斑块可以阻塞豆纹动脉分支，导致基底神经节和内囊选择性梗死。位于上部斑块最有可能减少豆纹动脉内的血流并且导致深部梗死。图3所示MCA上部的斑块及其对应的大脑深部梗死灶。这些梗死灶通常较小但比腔梗要大且位于基底神经节下极区。大脑半球表浅侧支循环储备好，而深部灰质核和内囊侧支循环储备差。因此，一些MCA闭塞的患者常选择性累及深部豆纹供血区，造成缺血。然而，侧支循环却足以阻止皮层梗死。病灶在CT或MRI上可能会和腔隙性梗死混淆，但梗死一般比腔隙性梗死大，常延伸到皮层下。一些学者称之为巨腔隙。对MCA豆纹动脉供血区梗死描述的术语为纹状体-内囊梗死。
图3 一例典型患者表现为MCA上部斑块导致单一皮层下梗死。弥散加权MRI(A)和高分辨MRI矢状位图像(C-F)示单一皮层下梗死灶(箭头)。MRA(B)示左侧MCA未见明显狭窄。C-H线指示每一层的位置。高分辨MRI(C-H)示穿支动脉(细箭头)起源于阻塞穿支(F-H)上部斑块(细箭头)纹状体-内囊梗死的患者总是有偏瘫，但面部、上肢和下肢无力的分布常是多变的。感觉缺失通常较轻，因为内囊后肢常保留。当梗死灶位于左侧半球时，出现一段时间缄默后，语言会减少并有构音障碍，但复述能力相对保留。口语理解力和阅读能力取决于病灶的大小及前后累及的范围172.1731。当梗死灶位于右侧半球时，会出现对侧视觉和触觉忽视，但这一般较顶叶皮层梗死引起的忽视持续时间更短。
主干闭塞合并大脑中动脉供血区完全梗死在MCA近端栓塞患者中最为常见。大多数内源性大脑中动脉闭塞性的患者，有足够的侧支循环能至少避免供血区周边的梗死。这类患者预后常极差。在一项208例MCA供血区大面积梗死患者的研究中，死亡率达17%。50%的患者遗留严重的残疾,包括严重瘫痪、偏侧感觉缺失，注意偏盲以及对侧凝视麻痹。当左侧半球梗死时，患者出现完全性失语。右侧半球梗死出现严重忽视、病感失认、兴趣低下、无动力、冷漠以及严重的结构性失用。很少可以恢复到日常使用功能。梗死半球脑水肿导致中线移位和脑疝，这是MCA供血区大面积梗死的重要并发症。该并发症尤其易于出现在栓塞性MCA供血区大面积梗死的年轻患者中。昏迷通常提示预后极差。许多大面积梗死并发严重脑水肿的年轻和老年患者接受去骨瓣减压术后幸存。存活者常常有严重的神经功能缺损症状，并且在日常行为需依赖他人照料。大脑中动脉供血区节段性梗死是由MCA上干或下干远端皮层支阻塞引起。这几乎都由栓塞所致，很少是由皮层支自身动脉粥样硬化闭塞引起。受累分支不同，症状差异很大。岛叶部分梗死在大脑中动脉栓塞性闭塞的患者中很常见。一个提示大脑中动脉梗死的征象，有时在急性脑梗死患者的CT扫描上也称为“岛带征”。图4所示为主要累及岛叶皮质梗死的MRI。在波士顿贝斯以色列女执事医疗中心使用新型多模态磁共振对连续150名急性非腔隙性脑缺血研究中发现，72例患者(48%)在DWI上可见岛叶梗死。其中梗死灶较大的有34例(23%),较小的有38例(25%)。岛叶梗死与豆纹区域梗死，更严重的神经功能缺损及MRA上提示大脑中动脉近端闭塞相关。
图4 MRI-DWI相所示主要累及左侧岛叶皮质下部的梗死灶(白箭头)
岛叶梗死可表现为以下几种模式：①梗死灶局限于岛叶前部，常伴有MCA外侧裂上部供血区梗死；②梗死位于岛叶后部，常伴有由MCA下干供血的颞叶及顶下小叶梗死；③累及岛叶前部和后部的较大梗死，常伴有由MCA上干或下干供血的纹状体-内囊梗死和(或)皮层及皮层下梗死。MCA上干供应岛叶前部皮质，下干供应岛叶后部皮质。当整个岛叶(或部分岛叶前部及后部)梗死，病变一定在某部位累及了MCA主干。
一些对动物及人类的观察表明：岛叶皮质有非常重要自主神经及心脏调节功能。Oppenheimer等刺激癫痫患者的岛叶皮质。他们发现，当电刺激左侧岛叶皮质时会出现心动过缓及血压降低；而刺激右侧岛叶皮质时会引起心动过速和血压升高。刺激左侧岛叶会降低保护性的副交感作用，增加心血管交感神经作用，从而影响心率和血压。Yoon等在研究癫痫外科手术患者自主神经功能时，也发现了自主神经功能的不对称性。他们发现右侧半球主要调节交感神经系统活性。Hachinski等对试验诱导性右侧大脑中动脉闭塞的大鼠研究发现：心电图Q-T间期延长，血浆去甲肾上腺素水平升高；而假手术组和左侧大脑中动脉闭塞的大鼠没有类似发现。他们认为：右侧大脑半球梗死比左侧半球梗死能引起更明显的交感神经系统活性波动,其他一些研究者使用功率谱对大脑中动脉梗死患者心率的变化研究表明有明显的交感和副交感神经失衡,心血管系统的改变也主要是由于大脑半球岛叶受累所致。
MCA供血区梗死的CT模式最常见的形态为楔形、软脑膜区域梗死以及皮层下、基底节区、内囊梗死。非强化CT平扫常出现大脑中动脉高密度征，这是急性大脑中动脉梗死的一个常见且重要征象。在一项55名大脑中动脉梗死患者的研究中，1/3均有该征象。检测大脑中动脉病变，TCD是一项非常有效的检查。当声波探及某深部病变时，狭窄使血流速度增快。当MCA闭塞时，血流量和速度均下降，TCD常无法获得信号。TCD能用来快速诊断栓塞性MCA闭塞并监测溶栓后血管再通的情况。TCD监测有时能发现大脑中动脉狭窄部位的微栓子信号。这表明栓塞起源于大脑中动脉狭窄部位，这在MCA狭窄患伴血栓形成患者的尸检中也得到证实。MRA及CTA侧重于颅内血管检查，通常也能发现严重的大脑中动脉闭塞性病变。即使狭窄部位的信号强度下降，通常提示有严重的狭窄，MRA也常会夸大狭窄程度。当MRA和CTA提示非常明显狭窄病变的血管，可能在血管造影上没有发现任何显著狭窄。使用标准血管造影前后位显示，大脑中动脉是否闭塞能非常清楚显示。如果闭塞靠近MCA分叉处，则斜位显示病变最清楚。MCA侧支供血最差的区域在侧位象上显示最清楚。有时MCA上干和下干染色较淡，很难判断狭窄或闭塞的确切位置。内源性大脑中动脉病变的治疗并不明确，因为几乎没有研究纳入这种患者，且很少有关于急性期治疗的研究。在急性血栓形成或栓塞性大脑中动脉闭塞的患者中，早期溶栓治疗有时是有效的。栓塞性MCA闭塞与动脉粥样硬化基础上原位血栓形成所致MCA闭塞的患者相比而言，溶栓治疗更容易使前者再通。静脉和动脉溶栓治疗栓塞性MCA闭塞均有效。后来的研究结果显示，颅内大动脉血管循环闭塞的再通率在静脉使用tPA的病人中相对较低。MCA自身血栓性疾病的患者，如果溶栓后不行血管成形术，血栓常容易再形成。在过去的20年间，血管成形术和支架植入术目前越来越多的应用于治疗MCA狭窄性病变。血管成形术有可能并发豆纹动脉闭塞并导致纹状体内囊梗死。血管夹层及血管痉挛也是MCA主干血管成形术的并发症。血管成形术治疗成功与否很大程度上依赖于MCA病变的位置、长度、角度以及形态学。尽管颅内支架植入术具有潜在的获益，支架和积极的强化药物治疗相比较，SAMMPRIS试验证实，在预防卒中复发方面并没有显示出支架治疗组有明显获益。有些结果提示药物治疗可能获益的试验结果可能是由于其他积极的药物治疗所产生的结果。包括监测治疗结果和生活方式训练。单独的血管成形术是否会导致较少的并发症以及是否比支架植入有更好的结果仍有待确定。
肝素，包括低分子肝素和类肝素，一直用来治疗急性血栓形成或栓塞性MCA闭塞。在6周到3个月之间，使用华法林来阻止MCA血栓的增长和栓塞。新型抗凝药在理论上也可以替代肝素和华法林的作用。但尚未有关于这些治疗策略的临床经验。在这段时间内，血栓逐渐变得有组织且有黏性，此时侧支循环程度最好。华法林也被用来阻止狭窄的大脑中动脉完全闭塞。在Hinton的病例组研究中，白人服用华法林后病情逐渐稳定。在黑色人种和亚洲人病例组研究中发现抗凝治疗效果较差。因此，MCA病变的病理学、病理生理学在白人、黑色人种、亚洲人及其他种族中可能存在差异。华法林-阿司匹林症状性颅内疾病(WASID)研究回顾性的分析了使用华法林和阿司匹林治疗颅内闭塞性疾病患者的预后，发现华法林更有效。在该研究中，颅内最常见的病变是MCA狭窄，患者急性期治疗先使用肝素随后使用华法林治疗。在前瞻性的WASID临床试验中，阿司匹林(1300mg/d)和华法林同样有效，且出血更少。然而，该试验是一个二级预防的研究，并且研究对象是非急性期患者。在这些患者中，华法林比阿司匹林更有效一些，在INR值控制在目标范围内的患者，华法林并没有引起更多的出血事件。在严重大脑中动脉狭窄的患者，我倾向于使用华法林抗凝，并将INR值保持在2.0~2.5之间，尤其是在症状波动或进展的患者。如果症状没有得到控制，在合适的患者，我选择对责任病变行血管成形术或支架植入术治疗。
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