《Acta Neurochirurgica (Wien)》 2024年7月 9日在线发表伊朗、美国的Alireza Soltani Khaboushan  , Mohammad Amin Dabbagh Ohadi  , Hanieh Amani等《立体定向放射外科治疗脑室内脑膜瘤:系统综述和荟萃分析。Stereotactic radiosurgery for intraventricular meningioma: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1007/s00701-024-06185-w.）。

背景:

脑室内脑膜瘤(IVM)是颅内脑膜瘤的一种罕见亚型，占所有脑室内肿瘤的9.8 -14%。目前，对于IVM患者应该接受保守治疗、手术还是立体定向放射外科(SRS)，还没有明确的共识。本研究旨在分析IVM患者接受SRS治疗作为主要或辅助治疗的预后，包括生存率和复发率。

方法:

系统检索Scopus、Web of Science、PubMed、Embase等数据库，检索日期为2023年6月5日。筛选和数据提取由两位独立作者完成。随机效应荟萃分析确定SRS治疗IVM病例的肿瘤控制比例。对患者随访期间的无进展生存期(PFS)进行个体患者数据(IPD)荟萃分析。所有分析均使用R编程语言进行。

结果:

在132条记录中，有14条被纳入我们的研究，其中只有7条有足够的数据进行荟萃分析。原发性IVM患者接受SRS治疗的肿瘤控制比例为0.92 (95% CI, 0.69-0.98)。初始主要治疗病例和辅助治疗病例的总体肿瘤控制率为0.87 (95% CI, 0.34-0.99)。两项荟萃分析的异质性均不显著(P = 0.73和P = 0.92)。71例患者中有16例发生SRS治疗后瘤周水肿(0.16;95% CI, 0.03-0.56)，无显著异质性(P = 0.32)。IPD荟萃分析显示，2年随访的PFS为94.70%。Log-rank检验显示，初始主要的SRS治理患者的PFS优于辅助SRS治疗患者(P < 0.01)。

结论:

本研究显示，IVM患者不论是否既往接受过SRS治疗，均可获得较高的肿瘤控制率和较低的并发症风险。虽然SRS治疗可能是无症状IVM的一线治疗选择，但其在有症状患者中的疗效及其与切除术的比较需要进一步研究。

引言

脑室内脑膜瘤(IVM)占所有脑室内肿瘤的9.8-14%-，是颅内脑膜瘤中一种罕见的亚型，占所有脑膜瘤的0.5% - 3.7%-。与其他亚型相比，这种类型的脑膜瘤在流行病学和病理学方面是一个独特的实体。脑膜瘤的患病率随着年龄的增长而增加。根据一项系统综述，大多数IVM发生在平均年龄为42.2岁的中年人。此外，虽然脑膜瘤在女性中更常见，但这种性别偏见在IVM病例中不太明显。由于肿瘤对关键结构的压迫作用或颅内压升高，患有IVM的个体可能在早期就表现出症状。这些症状可能包括头痛、视力受损、视野缺陷、记忆障碍或癫痫发作。尽管根据WHO 2016年的分类，大多数IVM被归为I级，但研究表明，纤维性亚型在IVM中患病率更高，更具进袭性，复发率较高。

由于这些肿瘤大多是良性的，因此大体全切除通常是可以治愈的，但它们的位置靠近重要的结构，如视觉通路和静脉窦，这对切除术来说是一个挑战。对于不适合全麻或拒绝手术的患者，可推荐立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)作为替代选择。然而，脑室内肿瘤的定位有一定的局限性。此外，SRS治疗可能会带来并发症的风险，如放射副反应，特别是对于较大的肿瘤和较高的辐射剂量，初始主要的SRS治疗IVM，似乎与较高的肿瘤周围水肿几率相关。在这种情况下，患者可能需要类固醇治疗甚至神经外科干预。

目前，对于哪些IVM患者适合保守治疗、切除术或SRS，还没有明确的共识。本研究的目的是为了更深入地了解因IVM而接受SRS治疗的患者的预后，并分析以SRS治疗作为初始主要治疗的患者和因复发或残留疾病而接受SRS治疗的患者的生存率和复发率。

方法

检索策略和数据库

本系统综述检索了Medline、Embase、Scopus和Web of Science，检索相关研究，没有任何日期和研究类型限制。每个数据库的完整搜索字符串和结果的数量可在补充资料1中获得。检索结果更新到2023年6月5日。本综述按照系统综述和荟萃分析首选记录项目(PRISMA)进行报道。此外，将检索纳入文章的参考书目，以查找可能相关的论文。本研究方案已在PROSPERO(https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42023452783)注册，注册ID为CRD42023452783。

合格标准

应用SRS治疗IVM的研究符合本综述的要求。符合以下纳入标准的研究被纳入:1)人类受试者的原始研究，2)孤立性IVM的诊断，3)立体定向放射外科治疗IVM的应用，以及4)提供患者的随访结果。符合以下排除标准的研究被排除:1)综述、信函和书籍章节，2)体内和体外研究，3)干扰脑膜瘤的其他疾病或并发症，以及4)没有足够随访和数据的研究。

筛选和研究选择

在删除重复文章后，两位独立作者(ASK和HA)对从数据库检索到的结果进行筛选。分歧通过讨论解决了。

数据提取

两位作者(ASK和HA)独立提取数据。从研究中提取以下数据:第一作者姓名、发表年份、研究地点、总病例数、原发性SRS病例数、平均年龄、男性百分比、表现症状、既往手术史、平均肿瘤体积、肿瘤位置、边际和最大放射剂量、平均随访时间、总无进展生存期(PFS)、治疗并发症和不良事件，包括局灶周围水肿。在个体数据可用的情况下，提取上述数据用于个体参与者数据(IPD)荟萃分析。

为了收集缺失的数据，我们联系了通讯作者。对于任何以图表形式呈现的数据，我们使用WebPlotDigitizer (https://apps.automeris.io/wpd/)来提取必要的信息。

质量评估

纳入研究的质量由两名独立审稿人(ASK和HA)进行严格评估。采用乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)的病例系列和病例报告清单来评估纳入研究的质量。JBI检查表包含10个案例系列研究问题和8个案例报告问题。不一致的地方通过讨论解决了。每个条目都用“是”、“否”、“不清楚”和“不适用”来回答。如果“是”的答案≤50%，我们认为存在高偏倚风险;如果“是”的答案高于50%，我们认为存在低偏倚风险。

统计分析

通过随访收集无进展的IVM肿瘤数量和肿瘤总数的数据。以无进展肿瘤占肿瘤总数的比例作为效果。采用一般线性混合模型方法对对数变换比例进行meta分析，采用Clopper-Pearson方法估计研究的置信区间。我们在荟萃分析中只考虑了3个以上肿瘤的研究;因此，只有病例系列被纳入荟萃分析。此外，进行了一项荟萃分析，以确定SRS治疗后脑水肿是有症状还是无症状。p值小于0.05被认为具有统计学意义。对初始主要SRS和总体(主要和辅助)SRS治疗应用进行分析，并对其结果进行比较。采用Egger检验评估漏斗图不对称性，以评估发表偏倚。如果存在显著的发表偏倚，则采用修剪填充法来调整效应大小。采用Cochran’s Q检验和I2检验是否存在异质性，p值小于0.10，异质性具有统计学意义。I2异质性水平分为低(≤25%)、中(25-75%)和高(≥75%)。对于敏感性分析，采用留一分析，每次省略一项研究，并计算其效果，以评估其是否处于总体95% CI范围内。此外，对中位肿瘤体积(cc)、参与者的平均年龄、SRS的中位边缘剂量和发表年份等数据进行了荟萃回归。对于IPD，记录原发性和非原发性SRS的随访时间和事件发生情况，以拟合Cox比例风险回归模型。进行比较是为了捕捉原发性SRS和辅助SRS中肿瘤控制的差异。所有分析均使用“meta”、“metafor”和“survival”包(R编程语言版本4.2.1)进行。

结果

研究选择与特点

从Medline, Scopus, Embase和Web of Science检索到309篇文章。去除重复后，剩下132篇论文，其中20篇是经过标题/摘要筛选阶段纳入的，4篇是从参考文献综述中检索的。在全文综述中，有10篇文章不符合我们的纳入标准。在被排除的文章中，有5篇没有应用SRS治疗当前IVM， 2篇没有IVM患者，1篇是会议摘要，1篇没有足够的数据，1篇在IVM同时存在多发性脊髓血管母细胞瘤，没有应用SRS治疗。总的来说，有14篇文章符合我们的纳入标准。图1显示了文献筛选过程的PRISMA流程图。

图1。文献筛选过程的PRISMA流程图

共纳入14项研究和101个肿瘤，包括7个病例系列，其中只有7个有足够的数据，至少有3名患者可以进入荟萃分析。如果研究、病例报告或病例系列有足够的数据，它们也被纳入个体患者肿瘤控制分析。在这些研究中没有分阶段SRS，所有研究均采用单次程序。病例报告的总结仅在研究特征表中进行了报道(表1)。对接受初始主要和总体SRS治疗的并进行了随访，用于荟萃分析。表1是对研究特征的总结。

表1纳入研究的特征总结

质量评估

使用JBI工具对病例系列进行质量评估，7例中有6例为高质量，1例为中等质量[10]。7例报告中有6例为高质量报告，1例为低质量报告[33]。病例系列和病例报告的质量评估摘要报告分别载于表2和表3。

表2并例系列研究的质量评估

表3病例报告研究的质量评估

肿瘤进展控制

在61例接受SRS作为一线治疗的患者中，63例原发肿瘤中有54例成功控制肿瘤，比例为0.92 (95% CI, 0.69-0.98)。森林图和漏斗图不对称的Egger线性回归检验如图2所示(P < 0.05)。研究的总体异质性无统计学意义(Q: 2.82, p值:0.73,tau2: 1.27, I2: 0%)。由于发表偏倚，我们采用了修正填充法，导致3项新增研究的总比例为0.73 (95% CI, 0.54-0.87;tau2 0.45;I2, 43.1%)。留一分析表明，忽略Christ和Daza-Ovalle研究]会显著影响分析的整体效果。影响诊断如图1所示。

图2。a荟萃分析的森林图显示，在因IVM接受原发性SRS治疗的病例中，肿瘤总体控制率为92%。研究的异质性也不显著(P = 0.73)。b漏斗图显示存在不对称性，表明研究之间存在潜在的发表偏倚。

在评估SRS对IVM的总体影响时，我们观察到79例患者中81个肿瘤中有61例成功控制肿瘤，比例为0.87 (95% CI, 0.34-0.99)。森林图和漏斗图不对称的Egger线性回归检验如图3所示(P = 0.69)。这些研究的异质性较低(Q: 2.00;p值:0.92,tau2: 8.28, I2: 0%)。在进行留一分析后，发现排除Christ和Daza-Ovalle研究可能会对整体分析产生重大影响。忽略其他研究并没有显著改变总体效果。研究的影响诊断已在补充图2中描述。此外，比较初始主要SRS和辅助SRS的效果，初始主要RS的肿瘤控制率显著提高(P < 0.05)。

图3。a 荟萃分析的森林图显示，无论SRS类型(初始主要或非初始主要)如何，接受SRS治疗的IVM患者总体肿瘤控制率为87%。研究的异质性也不显著(P = 0.92)。b漏斗图显示没有明显的不对称，表明研究之间没有发表偏倚

4项研究对肿瘤缩小进行荟萃分析。总体而言，41个肿瘤中有27个肿瘤在SRS治疗后消退，比例为0.66 (95% CI, 0.50-0.79)。荟萃分析的森林图和漏斗图如图3所示。总体异质性不显著(Q: 0.13, p值:0.99,tau2: 0, I2: 0%)。Egger线性回归对发表偏倚的影响不显著(p值:0.06)。敏感性分析未发现异常值。

对中位肿瘤体积、参与者的平均年龄、中位边缘辐射剂量和发表年份进行荟萃回归。结果表明，这些变量都不能显著影响IVM原发性SRS的肿瘤进展。肿瘤体积、年龄、边际剂量和研究年份的p值分别为0.99、0.91、0.77和0.76。然而，在所有肿瘤的合并队列中，我们发现较高的中位体积(效应= 2.07,P < 0.05)和中位边缘剂量(效应= 0.19,P < 0.05)与较好的肿瘤控制相关。荟萃回归对参与者的平均年龄和发表年份没有显著的结果，p值分别为0.74和0.97。回归的总结结果如表4所示。

表4荟萃回归总结

SRS治疗后局部脑水肿

对71例接受SRS的患者进行了SRS治疗后发生脑水肿的荟萃分析。总的来说，16例患者(0.16;95% CI(0.03-0.56)， 7例有症状。随机效应荟萃分析显示，症状性脑水肿病例的总比例为0.44 (95% CI, 0.22-0.68)。森林图和漏斗图如图4所示。发表偏倚的Egger线性回归检验不显著(P = 0.32)。这些研究的异质性较低(Q: 3.88;p值:0.57,tau2: 3.74, I2: 0%)。留一分析没有发现异常研究。研究的影响诊断在补充图4中描述。通过荟萃回归分析评估中位肿瘤体积、参与者平均年龄、中位照射剂量和发表年份对SRS治疗后脑水肿发生的影响，发现p值分别为0.42、0.10、0.07和0.35，差异均不显著。表4显示荟萃回归的摘要。

图4。荟萃分析的森林图显示SRS后16%的局灶周围脑水肿。研究的异质性也不显著(P = 0.57)。b漏斗图显示没有明显的不对称，表明研究之间没有发表偏倚。

无进展生存个体参与者分析

从9项研究中检索了IVM中SRS肿瘤控制的个体数据。共有58例肿瘤进行了随访。在最多353个月的随访期间共发生了7起事件。随访2年，PFS为94.70%。初始主要SRS组共44个肿瘤发生了2个事件，非初始主要SRS组共14个肿瘤发生了5个事件。log-rank检验显示，与辅助SRS治疗相比，初始主要PFS明显较高(P < 0.01)。Kaplan-Meier生存曲线如图5所示。

图5。患者Kaplan-Meier生存曲线。a已经显示了IVM初始主要和非初始主要SRS的肿瘤控制概率。两组间进行比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。b已显示所有SRS治疗IV脑膜瘤的肿瘤控制概率。

讨论

本研究首次荟萃分析了SRS治疗脑室内脑膜瘤(IVM)的疗效，包括94例患者共101例IVM肿瘤的数据，无论治疗是初始主要性、辅助性还是补救性。本研究结果显示，接受SRS治疗的患者在随访中分别有87%和66%的患者成功实现了肿瘤控制和肿瘤消退。在接受SRS作为初始主要治疗的患者中，肿瘤控制率甚至更高，达到92%。2年随访期间，患者PFS率为94.7%。分析表明，最初接受SRS治疗的患者的PFS明显较好。然而，没有发现患者的年龄和肿瘤大小之间的相关性。研究还发现，较高的边缘剂量和较大的肿瘤大小与SRS治疗的较好控制相关。SRS治疗后约有16%的患者发生脑水肿，其中只有11%的患者需要手术干预，其余患者为短暂性，采用保守治疗。边际剂量、患者年龄、病灶大小与脑水肿的发生无显著相关性。

虽然切除术是脑膜瘤的有效治疗方法，但对于不想切除或不能耐受全身麻醉的患者来说，切除并不总是最好的选择。此外，根据IVM的位置不同，切除术并不一定能完全切除肿瘤，或者进入肿瘤可能需要穿越重要的纤维轨道和神经节点。研究表明，次全切除术发生率为7%至16%，脑膜瘤复发率高达28%。Chen等研究发现，13%的手术患者出现轻中度并发症，19%出现严重并发症，2%死亡。研究发现，手术患者的复发取决于次全切除等因素以及WHOI级以外的分级。

随着SRS治疗的出现，包括IVM在内的脑膜瘤的微创治疗越来越普遍。Marchetti等的一项研究检验了SRS治疗IVM的疗效。研究表明，在5年随访期间，SRS治疗使85%至100%的患者局部控制，74%至99%的患者在4至5年期间达到PFS。这些结果突出了SRS治疗IVM的潜力，并表明它可能是一种可行的治疗选择。虽然我们的研究主要包括WHO I级脑膜瘤，但与上述研究不同，我们的研究也包含其他类别的肿瘤。在我们对SRS治疗IVM的荟萃分析中，我们发现较大的肿瘤尺寸与较好的肿瘤控制相关。但值得注意的是，我们纳入的肿瘤较小，所有纳入的研究中位肿瘤体积均小于10ml。既往研究表明，SRS治疗后大于10ml的肿瘤预后较差。鉴于我们荟萃分析的患者数量较少，特别是对于体积小于10ml的肿瘤，需要进一步的研究来证实这些结果。

在无症状患者偶然发现肿瘤的情况下，有多种治疗选择，包括切除、SRS或不采取任何行动的观望方法。然而，在这些患者中，SRS或随访优于手术治疗。Daza-Ovale研究发现，SRS越早进行效果越好。此外，无症状患者切除术的不良事件似乎比有症状患者的更多。

与SRS治疗相关的一个并发症是不良的辐射效应，可导致脑水肿和其他后遗症。如果肿瘤较大，某些肿瘤部位受到影响，且SRS治疗大于5 Gy / 分割，则更容易发生这种并发症。在我们的研究中，与SRS相关脑水肿的发生率与矢状窦旁区脑水肿的发生率相似，均在10-40%之间。事实上，尽管IVM被认为是与其他脑膜瘤不同的一种身份，但它们对SRS治疗的反应与其他脑膜瘤没有太大区别，其并发症与其他部位的脑膜瘤相当。放射性坏死是SRS治疗后可能发生的另一个重要并发症，但在纳入的研究中未见报道。

尤其是在第三和第四脑室，脑积水是IVM的常见表现之一。Chen等和Daseovalle等报道了在SRS治疗前放置脑室-腹膜(VP)分流以解决脑积水(各1例)。脑积水可能是脑室干预治疗后的并发症。然而，在纳入的研究中，除了Liu等报道了颞角卡压的发展为一种需要进一步干预的局灶性脑积水外，未见SRS治疗后脑积水的报道。此外，Kim等也有1例WHO II级IVM患者，7个月后复发，分次放疗1个月后因VP分流管失败死亡。

重要的是要指出这项研究的局限性，包括患者的样本量小。此外，缺乏基于世卫组织分类的结果可能会限制结果对所有类型脑膜瘤的适用性。另一个应该考虑的因素是肿瘤的位置，因为可及性可能因位置而异。此外，缺乏所有患者的组织学结果是影响研究结果可靠性的一个缺点。本研究中绝大多数脑室内脑膜瘤可能是I级脑膜瘤;本文的结果可能不适用于高级别脑膜瘤或其他脑室内肿瘤类型。此外，未来的研究还可以解决SRS治疗，手术和大分割放射外科之间的比较。为了加强研究结果的有效性，还需要进行进一步的调查。还建议进一步研究以确定最佳阈剂量。虽然目前认为12-15 Gy的剂量对于I级脑膜瘤是合适的，但对于复发病例，更高的剂量可能是有益的。

结论

本研究表明，无论既往治疗如何，SRS治疗IVM的肿瘤后控制率高，并发症低。SRS治疗似乎有希望替代无症状IV脑膜瘤的一线治疗。